Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Je nachdem, welche Organe von dem systemischem Lupus erythematodes betroffen sind, zeigen sich unterschiedliche Symptome – angefangen von Allgemeinbeschwerden wie Müdigkeit und Fieber bis hin zu schweren Nierenschäden. Besonders typisch für den systemischen Lupus erythematodes ist unter anderem das sogenannte Schmetterlingserythem – dabei tritt diese symmetrische, schmetterlingsförmige Hautrötung im Gesicht längst nicht bei allen Patienten auf!

Umso schwieriger ist es oft, die Diagnose und die Ursache zu finden – wie bei einem hunderteiligen Puzzle, bei dem immer nur wenige Puzzleteile vorhanden sind.

Die Fachorganisation der amerikanischen Rheumatologen (American College auf Rheumatology) hat deshalb einen Kriterienkatalog veröffentlicht, der die Diagnose vereinfachen soll. Zu den Kriterien, die für einen systemischen Lupus erythematodes sprechen, zählen zum Beispiel

• die sichtbaren Symptome (Schmetterlingserythem, kreisrunde rote Hautflecken),
• der Nachweis von bestimmten Antikörpern im Blut und
• Nierenentzündungen.

Die Krankheit verläuft chronisch und meist in Schüben – heilen lässt sich ein systemischer Lupus erythematodes nicht. Mit geeigneten Therapien und einer engmaschigen Kontrolle durch den Arzt ist die Lebenserwartung der Betroffenen heutzutage kaum noch verkürzt.

Systemischer Lupus erythematodes: Ursachen

Die genaue Ursache für den systemischen Lupus erythematodes ist unbekannt. Mediziner gehen allerdings davon aus, dass äußere Einflüsse, die das Immunsystem anregen oder belasten, die Entstehung eines SLE begünstigen oder Schübe verstärken können.

Zu den möglichen Auslösern zählen etwa:

• Infektionen (z.B. pfeiffersches Drüsenfieber, Zytomegalie)
• einige Medikamente (z.B. Procainamid gegen Herzrhytmusstörungen oder Hydralazin gegen Bluthochdruck)
• psychischer Stress (z.B. durch eine bevorstehende Prüfung)
• hormonelle Einflüsse
• vermehrte UV-Strahlung

Deshalb bricht die Erkrankung mitunter nach längerem Aufenthalt in der Sonne aus, zum Beispiel nach einem Badeurlaub.

Genetische Veränderungen scheinen eine Rolle zu spielen: Zwar handelt es sich nicht um eine Erbkrankheit, aber der SLE tritt in manchen Familien gehäuft auf – Zwillinge etwa haben ein Risiko von 25% selbst an SLE zu erkranken, wenn das Geschwisterkind betroffen ist.

Vor allem Frauen im gebärfähigen Alter, insbesondere wenn sie hormonell verhüten (z.B. mit der Pille), erkranken an systemischem Lupus erythematodes – beides spricht dafür, dass Hormone die SLE-Entstehung begünstigen. Auch die Hormonveränderungen während einer Schwangerschaft lösen in seltenen Fällen einen Lupus erythematodes aus.

Systemischer Lupus erythematodes: Symptome

Die Symptome beim systemischen Lupus erythematodes sind höchst unterschiedlich, da die Krankheit nahezu den gesamten Körper betreffen kann. Deshalb gibt es auch keine Leitsymptome. Gerade zu Beginn äußerst sich die Erkrankung häufig durch Gelenkschmerzen und allgemeine Krankheitszeichen.

Zu den häufigsten Symptomen beim systemischen Lupus erythematodes zählen:

Das Krankheitsbild bei SLE ist sehr vielfältig – daher ist es für den Arzt oft schwierig, die Lupus-Krankheit festzustellen. Ein systemischer Lupus erythematodes kann zum Beispiel mehrere der nachfolgenden Symptome hervorrufen:

• Haut: Ein typisches Symptom des systemischen Lupus erythematodes ist das sogenannte Schmetterlingserythem – eine symmetrische, schmetterlingsförmige Hautrötung (Erythem) über Nasenrücken und beiden Wangen. Die Hautausschläge beim SLE können aber auch an anderen Stellen des Körpers auftreten. In allen Fällen verstärkt UV-Strahlung (z.B. Sonnenlicht) die Ausschläge. Die kleinen Gefäße der Haut sind bei SLE häufig entzündet (sog. Vaskulitis) und es kommt zu fleckförmigen Einblutungen um die Fingernägel. Auch kann sich die Mundschleimhaut entzünden.
• Haare: Die Haare können kreisrund ausfallen – meist wachsen diese Haare nicht mehr nach. Hinweis: Kreisrunder Haarausfall (Alopecia areata) tritt häufig auf, ohne mit der Lupus-Krankheit in Verbindung zu stehen. Bei der klassischen Form der Alopecia areata wachsen die Haare wieder nach.
• Gefäße: Bei Kältereiz verkrampfen sich die Gefäße der Finger, wodurch sie sich weiß und teilweise bläulich verfärben (sog. Raynaud-Syndrom). Dieses Symptom tritt schwächer ausgeprägt auch bei Gesunden oder im Rahmen anderer Erkrankungen auf.
• Gelenke: Beim SLE schmerzen üblicherweise am Morgen die großen und kleinen Gelenke (sog. Arthralgien) – teilweise schwellen sie auch an (Arthritis). Knorpelschäden und Verformungen treten im Gegensatz zu anderen rheumatischen Erkrankungen beim SLE in der Regel nicht auf. Häufig schmerzen auch die Muskeln (Myalgien).
• Organe und Lymphknoten im Bauchraum: Das fälschlicherweise aktivierte Immunsystem führt beim systemischen Lupus erythematodes dazu, dass sich die sog. lymphatischen Organe wie die Milz und Lymphknoten vergrößern. Auch die Leber ist oft größer als üblich. Häufig entzündet sich beim SLE das Bauchfell (Peritonitis) und führt zu Bauchschmerzen.
• Lunge: Das Rippenfell entzündet sich beim Lupus häufig (Pleuritis) – ein Pleuraerguss, also eine Flüssigkeitsansammlung um die Lunge, kommt oft dazu. Anzeichen hierfür sind starke Schmerzen in der Brust beim Atmen.
• Herz: Auch das Herz kann sich beim systemischen Lupus erythematodes entzünden: Zwar können alle Herzschichten betroffen sein, doch am häufigsten entzündet sich der sogenannte Herzbeutel (Perikarditis). Bemerkbar macht sich die Perikarditis durch Schmerzen in der Herzgegend. Beim SLE verkalken die Gefäße vorzeitig (Arteriosklerose) – das Herzinfarktrisiko erhöht sich dadurch um das 17-Fache.
• Niere: Ein systemischer Lupus erythematodes betrifft in bis zu 7 von 10 Fällen auch die Niere. Die Nierenbeteiligung führt zu typischen Symptomen:
  • Eiweiß und Blut im Urin – der Urin schäumt und verfärbt sich rot.
  • Flüssigkeit lagert sich im Gewebe ein – Ödeme entstehen.
  • Der Blutdruck steigt in sehr unterschiedlichem Ausmaß.
  • Bei schweren Formen der Nierenentzündung wird die Niere insuffizient – ein Nierenversagen droht.
• Zentrales Nervensystem (ZNS: Gehirn und Rückenmark): Meist treten beim SLE Kopfschmerzen, psychische Auffälligkeiten und Krämpfe auf. Auch Schlaganfälle sind möglich.

Systemischer Lupus erythematodes: Diagnose

Ein systemischer Lupus erythematodes beginnt schleichend und wird oft erst spät erkannt. Um sicher die Diagnose zu stellen, sind verschiedene Laboruntersuchungen notwendig.

Laboruntersuchungen

Typischerweise bilden sich beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) Antikörper gegen körpereigene Strukturen – diese lassen sich im Blut nachweisen. Zur Diagnose des systemischen Lupus erythematodes helfen daher verschiedene, teilweise sehr spezifische Laboruntersuchungen, mit denen man diese sogenannten Autoantikörper nachweisen kann.

Ergänzend untersucht der Arzt die befallenen Organe: Neben Röntgenaufnahmen der Gelenke und Ultraschalluntersuchungen der Organe können zusätzliche Gewebeuntersuchungen nötig sein. Dazu entnimmt der Arzt kleine Gewebeproben aus der Haut (sog. Biopsie) und gegebenenfalls der Niere und untersucht sie.

Bei der Hautbiopsie entnimmt der Arzt ein kleines Hautstück aus einer befallenen Region und untersucht es feingeweblich (histologisch). Dabei findet sich häufig das sogenannte Lupusband: Dieses tritt beim systemischen Lupus erythematodes insbesondere in Hautbereichen auf, die dem Licht ausgesetzt sind. Es entspricht in der Haut abgelagerten Immunkomplexen.

Wie sehr die Nieren am systemischen Lupus erythematodes (sog. Lupusnephritis) beteiligt sind, zeigen folgende Befunde:

• zu Zylindern angeordnete rote Blutkörperchen (Erythrozyten-Zylinder) im Blut – erkennbar unter dem Mikroskop
• Eiweiß im Urin – der Urin schäumt beim Wasserlassen und das Eiweiß lässt sich in einem Urintest messen
• erhöhter Blutdruck
• geschwollenes Gewebe durch eingelagerte Flüssigkeit (sog. Ödeme), zum Beispiel an den Unterschenkeln.

Verlauf und Therapie der Lupus-Krankheit hängen maßgeblich davon ab, wie stark die Nieren geschädigt sind.

Diagnose mithilfe der sogenannten ACR-Kriterien

Um die Diagnose eines systemischen Lupus erythematodes stellen zu können, müssen mindestens vier der elf sogenannten ACR-Kriterien vorliegen. Diese Kriterien stammen vom American College of Rheumatology – der wissenschaftlichen Vereinigung der US-amerikanischen Rheumatologen.

Klassifikationskriterien des systemischen Lupus erythematodes

Systemischer Lupus erythematodes: Therapie

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) lässt sich nicht heilen – im Vordergrund steht, die Beschwerden zu lindern. Das bedeutet aber auch: Wenn keine Beschwerden bestehen, sind keine Medikamente notwendig. Bei Patienten mit mildem SLE können bereits nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) dazu beitragen, typische Symptome wie beispielweise Gelenkschmerzen zu lindern.

Grundsätzlich richtet sich die Therapie des SLE also danach, welche Organe betroffen sind und wie aktiv die Krankheit ist. Dabei sollte ein Arzt die Therapie engmaschig betreuen – sowohl bezogen auf die Krankheit als auch psychisch.

Die Behandlung lässt sich in drei Kategorien aufteilen:

1. Behandlung mit Antimalariamitteln

Bei leichten Verläufen mit Haut- und Gelenkbeteiligung helfen meist schon die Antimalariamittel Hydroxychloroquin oder Chloroquin gegen die Beschwerden. Experten empfehlen, ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung mit der Behandlung mit Antimalariamitteln zu beginnen, sofern keine Organbeteiligung wie zum Beispiel von Niere oder Lunge vorliegt. Bei längerer Einnahme über mehrere Jahre steigt allerdings das Risiko einer Netzhautschädigung. Daher ist es bei der Behandlung wichtig, jährlich die Kontrolltermine beim Augenarzt wahrzunehmen.

2. Unterdrückung des körpereigenen Abwehrsystems (Immunsuppression)

Im weiteren Verlauf kommen in der Regel Medikamente aus der Wirkstoffgruppe der Glukokortikoide ("Kortison") zum Einsatz. Ein systemischer Lupus erythematodes spricht fast immer auf höhere Dosen dieser Wirkstoffe an. In akuten Fällen sind Kortikoide in Dosierungen von 20 bis 100 Milligramm Prednisonäquivalent pro Tag das Mittel der Wahl. Bei schweren Fällen kann auch eine Infusionsstoßtherapie mit 500 bis 1000 Milligramm pro Tag über drei Tage zum Einsatz kommen.

Wichtig: Die Behandlung mit Glukokortikoiden sollte grundsätzlich zwar so lang wie nötig, aber so kurz wie möglich sein. In inaktiven Phasen des Lupus erythematodes sind oft keine Kortikoide erfordlich.

Bei schwerem Verlauf des systemischen Lupus erythematodes sind oft stärkere Wirkstoffe nötig, die das Immunsystem unterdrücken. Dazu zählen zum Beispiel:

• Cyclophosphamid,
• Azathioprin,
• Mycophenolatmofetil oder
• Methotrexat.

Ärzte setzen sie vor allem ein bei:

• einer schweren Beteiligung der Niere (Lupusnephritis)
• Beteiligungen des Zentralnervensystems
• einer Herzklappenentzündung

Ein neueres Therapieverfahren ist die Gabe von Belimumab, einem sogenannten Biologikum. Dieser künstlich hergestellte Antikörper hemmt einen Teil der Immunzellen und lindert die Symptome des systemischen Lupus erythematodes.

Führen diese Wirkstoffe nicht zum Erfolg, steht der Wirkstoff Rituximab als Reservemittel zur Verfügung. Das Medikament ist offiziell nicht zugelassen für die Therapie des systemischen Lupus erythematodes – Fachleute sprechen vom sogenannten "off-label-use", wenn ein Medikament gegen eine Erkrankung eingesetzt wird, für die es keine Zulassung hat.

Zusätzlich kommt in manchen Fällen nach einer Therapie mit Cyclophosphamid eine besondere Form der Blutwäsche zum Einsatz: die sogenannte Plasmapherese. Sie entfernt die Autoantikörper aus dem Blut. Bei einem sehr schweren systemischen Lupus erythematodes kann diese Therapie helfen.

3. Weitere Maßnahmen

Außerdem unterstützen weitere Maßnahmen die Therapie des systemischen Lupus erythematodes:

• Medikamente gegen zu hohen Blutdruck
• Cholesterinsenker (sog. Statine), um das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu mindern
• Schmerzmittel
• Rauchverzicht
• calciumreiche Ernährung und Vitamin D₃-Gabe, um einer Osteoporose vorzubeugen

Systemischer Lupus erythematodes: Verlauf

Dank neuer Therapiemöglichkeiten und engerer Betreuung hat sich die Prognose des systemischen Lupus erythematodes erheblich verbessert: Heutzutage können die allermeisten Betroffenen ein nahezu normales Lebensalter erreichen. Die Prognose verschlechtert sich allerdings, wenn Organschäden hinzukommen.

Ein systemischer Lupus erythematodes kann im Verlauf zu verschiedenen Komplikationen führen – vor allem, wen er Organe wie das Gehirn oder die Nieren betrifft. Es kann mitunter zu einem chronischen Nierenversagen kommen; eine Dialyse muss die Funktion der Niere ersetzen.

Da die SLE-Therapie größtenteils darauf abzielt, das Immunsystem zu unterdrücken, ist es im Einzelfall möglich, dass der Patient an einer schwerwiegenden Virusinfektion erkrankt.

Antiphospholipidsyndrom

Zu den Sonderformen des Lupus erythematodes zählt das Antiphospholipidsyndrom, wobei sich sogenannte Antiphospholipid-Antikörper bilden: Dies sind Autoantikörper, die sich gegen Bestandteile der Zellmembran richten (z.B. Anti-Cardiolipin-Antikörper).

Sie aktivieren das Blutgerinnungssystem und verursachen so

• Thrombosen,
• Embolien oder
• arterielle Gefäßverschlüsse.

Frauen mit Antiphospholipidsyndrom haben oft Fehlgeburten. Diese entstehen durch Thrombosen der Plazenta (Mutterkuchen), meist nach dem dritten Schwangerschaftsmonat. Eine Behandlung mit kann bei diesen Frauen oft eine erfolgreiche Schwangerschaft ermöglichen.

Viele Betroffene müssen lebenslang gerinnungshemmende Medikamente einnehmen.

Auch beim systemischen Lupus erythematodes können sich im Verlauf Antiphospholipid-Antikörper bilden – dies bezeichnet man als sekundäres Antiphospholipidsyndrom.

Medikamenteninduzierter Lupus erythematodes

Eine weitere Sonderform des Lupus erythematodes kann durch Medikamente entstehen – Mediziner nenne dies "medikamenteninduziert". Unterschiedliche Wirkstoffe kommen dabei als Ursache in Frage. Beispielsweise kann das Mittel Procainamid gegen Herzrhythmusstörungen oder der Blutdrucksenker Hydralazin einen Lupus erythematodes auslösen.

Der medikamenteninduzierte Lupus erythematodes verläuft im Vergleich zum SLE milder: Häufig befällt er nur Gelenke, das Rippenfell und gelegentlich den Herzbeutel (Perikarditis) und verschwindet nach Absetzen des auslösenden Medikaments in der Regel wieder. Der medikamenteninduzierte Lupus erythematodes betrifft normalerweise nicht die Nieren und das Nervensystem.

Im Labor finden sich zwar antinukleäre Antikörper (ANA) als Hinweis auf eine Lupus-Erkrankung, sonst aber keine weiteren Zeichen eines systemischen Lupus erythematodes. Stattdessen lassen sich beim medikamenteninduzierten Lupus erythematodes sogenannte Antihiston-Antikörper nachweisen.

Zur Therapie dieser Sonderform sind Medikamente, die das Immunsystem stark unterdrücken, meist nicht nötig.

Kutaner Lupus erythematodes (Lupus erythematodes der Haut)

Neben dem systemischen Lupus gibt es auch den reinen Hautlupus (kutaner Lupus erythematodes), der nur die Haut betrifft und dort runde, scharf abgegrenzte schuppende Flecken bildet.

Häufig lassen sich nicht einmal die typischen Autoantikörper im Blut nachweisen. Behandelt wird der kutane Lupus erythematodes in den meisten Fällen mit Kortisonpräparaten oder sogenannten Retinoiden. Ein starker Sonnenschutz (LSF 60) schützt vor UV-Strahlen. Die Prognose ist günstig.

Neonatales Lupussyndrom (Lupus erythematodes beim Neugeborenen)

Ein Lupus erythematodes kann auch schon ein Neugeborenes betreffen, wenn Autoantikörper der Mutter über die Plazenta in das Blut des Kindes gelangen. In der Folge kommt es zu Hautveränderungen – diese verschwinden aber spontan wieder. In 2 von 100 Fällen entwickelt sich allerdings ein Herzfehler. Zur Therapie kommen vor allem Glukokortikoide infrage – eine Herzschrittmacher-Therapie beim Neugeboren kann nötig sein.