Diabetische Nephropathie: Wie entsteht ein Nierenschaden bei Diabetes?

Was ist die diabetische Nephropathie?

Die diabetische Nephropathie umfasst alle Schädigungen der Nieren bei Menschen, die an Diabetes erkrankt sind, und ist eine der häufigsten Komplikationen bei Diabetes. Die Nierenerkrankung entsteht demnach direkt infolge des Diabetes bei Typ 1 sowie Typ 2. Davon abzugrenzen sind Nierenschäden, die auf anderen Ursachen, zum Beispiel einem erhöhten Blutdruck oder diabetesunabhängigen Nierenerkrankungen, beruhen.
Etwa 20 bis 40 Prozent der Diabetes-Betroffenen entwickeln im Laufe der Krankheit eine Nierenerkrankung.

Warum schädigt Diabetes die Nieren?

Eine Niere besteht aus mehreren Untereinheiten und übernimmt eine wichtige Rolle bei der Entgiftung des Körpers. Kleine Filtereinheiten regulieren zudem den Wasser- und Salzhaushalt. Die sogenannten Nierenkörperchen sind als Knäuel feiner Blutgefäße (Glomerula) vorstellbar, durch die das gesamte Blut fließt. In den feinen Gefäßwänden der Nierenkörperchen werden kleinste Stoffe aus dem Blut herausgefiltert und über den Urin ausgeschieden. In der Regel gelangen größere Stoffe wie Eiweiße und Blutkörperchen nicht durch die Gefäßwände.

Bei einer ungenügend eingestellten Diabetes-Erkrankung besteht das Risiko, dass die Blutzuckerwerte langfristig erhöht sind. Ein erhöhter Blutzucker kann die Wände der feinen Blutgefäße in den Nierenkörperchen schädigen und porös machen. Löcher entstehen, sodass auch größere Stoffe durch die durchlässigeren Gefäßwände gelangen. Dadurch kann es vorkommen, dass vermehrt Eiweiße über den Urin ausgeschieden werden. Bei einer fortgeschrittenen Schädigung der Nieren können die Nierenkörperchen vernarben und verhärten und das Bindegewebe verdicken. Dadurch nimmt die Filterfunktion der Nieren immer weiter ab.

Die Nierenfunktion kann sich somit durch diabetesbedingte Veränderungen verschlechtern, und die Durchblutung wird beeinträchtigt – eine sogenannte Niereninsuffizienz besteht.

Verschiedene Risikofaktoren können das Auftreten einer Nierenerkrankung wie der Niereninsuffizienz begünstigen. Beeinflussbare Faktoren sind dabei:

• Erhöhte Blutzuckerwerte
• Bluthochdruck
• Erhöhte Blutfette (Triglyzeride und Cholesterin)
• Gesteigerte Eiweißaufnahme
• Rauchen
• Übergewicht

Zu den nicht beeinflussbaren Faktoren zählen:

• Höheres Alter
• Erkrankungsalter unter 20 Jahren
• Erkrankungsdauer
• Gleichzeitige Netzhautschädigung (Retinopathie)
• Genetische Veranlagung

Neben erhöhten Blutzuckerwerten kann Bluthochdruck Auslöser einer Nierenschädigung sein. Bluthochdruck ist aber auch eine mögliche Folge einer Nierenschädigung.
 

Diabetische Nephropathie: Symptome

Eine diabetesbedingte Nierenschädigung bleibt zunächst oft unbemerkt, da sie in der Regel schleichend und ohne Schmerzen verläuft. Es zeigen sich zunächst keine spezifischen Symptome. Erst nach einigen Jahren können sich Symptome äußern, zum Beispiel:

• Erschöpfung, Müdigkeit, ggf. Schlafstörungen
• Verminderte Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit
• Juckreiz
• Muskelkrämpfe
• Wassereinlagerungen in den Füßen, Beinen und im Gesicht
• Appetitlosigkeit
• Übelkeit bis hin zum Erbrechen
• Schäumender Urin

Oftmals entwickeln Erkrankte eine Blutarmut (Anämie). Ein Hormon, welches die Blutbildung fördert, wird in der Niere gebildet. Ist die Nierenfunktion eingeschränkt, kann die Bildung des Hormons Erythropoetin gestört sein.

Wie lässt sich diabetische Nephropathie diagnostizieren?

Die diabetische Nephropathie wird meistens im Rahmen der empfohlenen Kontrolluntersuchungen diagnostiziert. Dabei kann eine erhöhte Ausscheidung des Körpereiweißes Albumin im Urin (Albuminurie) einen ersten Hinweis auf eine Nierenerkrankung geben. Bei einer gesunden Nierenfunktion verbleibt das Albumin zum größten Teil im Blut, nur geringe Mengen werden über den Urin ausgeschieden.
Betroffene müssen zur Untersuchung oft über 24 Stunden Urin sammeln. Eine Albuminausscheidung von 20 bis 200 Milligramm pro Liter Urin beziehungsweise 30 bis 300 Milligramm pro Tag bezeichnet man medizinisch als Mikroalbuminurie. Diese kann Hinweis auf eine diabetische Nierenerkrankung im Anfangsstadium sein, aber auch auf eine diabetesunabhängige Erkrankung deuten. Albuminwerte über 200 Milligramm pro Liter Urin oder über 300 Milligramm pro Tag beschreiben eine Makroalbuminurie. Dann ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass eine Nierenerkrankung vorliegt.

Außerdem lässt sich der Albumin-Kreatinin-Quotient im Morgenurin bestimmen. Die sogenannte Albumin-Kreatinin-Ratio (AKR) von 30 Milligramm Albumin pro Gramm Kreatinin deutet mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine diabetische Nephropathie hin. In der Regel wird dieser Wert in zwei aufeinanderfolgenden Messungen innerhalb von drei Monaten bestimmt.

Eine verringerte Nierenfiltrationsrate kann zusätzlich Aufschluss über eine Schädigung der Nieren geben. Dies ist ein Maß für die Filterleistung der Niere. Je niedriger diese Rate ist, desto geringer ist die Menge an Blut, die pro Minute durch die Nieren gefiltert wird.

Der Verlauf der diabetischen Nephropathie lässt sich anhand der Filtrationsrate der Nieren einordnen. Dazu werden fünf verschiedene Stadien der Nierenschädigung bei Diabetes unterschieden:

Besteht der Verdacht, dass die Nierenerkrankung nicht durch den Diabetes verursacht wird, führt die*der Ärztin*Arzt weitere Laboruntersuchungen oder eine Ultraschalluntersuchung der Nieren durch. Das Hinzuziehen von Nephrolog*innen ist dann außerdem üblich.

Behandlung der diabetischen Nephropathie

Die Autor*innen der Leitlinien der Organisation „Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) empfehlen bei diabetischer Nephropathie eine medikamentöse Therapie mit SGLT-2-Inhibitoren (Hemmer) sowie GLP-1-Rezeptoragonisten. Letztere zielen auf einen Glukose-abhängigen Effekt ab. Das Glucagon-like Peptide (GLP-1) ist eins der wichtigsten Hormone für den sogenannten Inkretin-Effekt. Dies bezeichnet die erhöhte Insulinausschüttung bei der Nahrungsaufnahme. GLP-1-Rezeptoragonisten entfalten demnach ihre Wirkung, wenn der Blutzuckerspiegel steigt.

Aktuelle Studien zeigen, dass der Einsatz von GLP-1-Rezeptoragonisten den Erhalt der Nierenfunktion unterstützen kann. Grund hierfür ist die verminderte Eiweißausscheidung mit dem Urin. Der Einsatz mancher SGLT-2-Inhibitoren (Dapagliflozin und Empagliflozin) – Arzneistoffe aus der Gruppe der Antidiabetika – zeigt in aktuellen Studien einen nephroprotektiven (nierenschützenden) Effekt.

Wenn die Einnahme von oralen Antidiabetika (blutzuckersenkende Tabletten) bei Menschen mit Typ-2-Diabetes keine optimale Blutzuckereinstellung mehr gewährleisten kann, ist eine Insulintherapie ratsam.

Sollten die Nieren so stark geschädigt sein, dass ein chronisches Nierenversagen vorliegt, ist eine Nierenersatztherapie lebensnotwendig. Dabei setzt die*der Ärztin*Arzt am häufigsten die Dialyse ein. Dies ist ein medizinisches Verfahren zur Reinigung des Blutes. Eine Organtransplantation kann letztlich notwendig werden.

Weitere Therapiemaßnahmen

Wichtig ist zudem die Behandlung der Begleiterkrankungen. So ist eine Blutdrucksenkung für Menschen mit Nierenerkrankungen empfohlen. Die Leitlinie zur Behandlung des hohen Blutdrucks setzt den Fokus auf die standardisierte Methode der Blutdruckmessung als Mittel der Diagnostik und Therapie. Außerdem sollte ein Zielwert des Blutdrucks von systolisch 120 mmHg angestrebt sein. Der systolische Blutdruck beschreibt die Anspannungs- und Auswurfsphase, wenn der Druck in den Gefäßen kurzfristig ansteigt. Zur Behandlung erhöhter Blutdruckwerte eignen sich ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (AT1-Blocker).

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft empfiehlt als Therapieziel im Rahmen eines guten Blutzuckermanagements einen Blutzucker-Langzeit-Wert (HbA1c) von unter 7,0 Prozent (unter 53 mmol/mol).

Ebenfalls empfehlenswert ist die strukturierte Schulung der Betroffenen als Teil der Behandlung, denn die Vermittlung von notwendigem Wissen kann die Lebensqualität steigern. Sogenannte diabetologisch-nephrologische Zentren können eine integrative Behandlung gewährleisten.

Diabetische Nephropathie: Prognose

Eine frühzeitig diagnostizierte diabetische Nephropathie und regelmäßige kontrollierte Blutzucker- und Blutdruckwerte können sich positiv auf den Verlauf der Erkrankung auswirken und diesen verzögern. Eine Diagnose in einem frühen Stadium kann sogar dazu verhelfen, erste krankheitsbedinge Veränderungen zum Teil langfristig rückgängig zu machen.

Es ist in jedem Fall wichtig, die erforderlichen Therapiemaßnahmen einzuhalten, um ein Nierenversagen zu vermeiden.
Außerdem besteht durch eine gestörte Nierenfunktion das Risiko für die Entwicklung von weiteren Diabetes-Folgeerkrankungen. Am häufigsten treten Komplikationen an den Augen und dem Herz-Kreislauf-System auf.

Weitere Empfehlungen zur gesunden Lebensführung

Für Betroffene der diabetischen Nephropathie ist es wichtig, das Rauchen unbedingt einzustellen und sich regelmäßig zu bewegen. Patienten und Patientinnen sollten sich außerdem regelmäßig (mindestens an fünf Tagen in der Woche) etwa eine halbe Stunde gesundheitsfördernd bewegen. Fahrradfahren oder Schwimmen, aber auch lange Spaziergänge bieten sich an.

Eine ausgewogene Ernährung mit einer reduzieren Eiweiß- und Salzzufuhr ist bei einer diabetischen Nephropathie sehr wichtig. Dabei ist eine Aufnahme von 0,8 Gramm Eiweiß pro Kilogramm Normalgewicht empfohlen. Um dies sicherstellen zu können, ist es sinnvoll, Mahlzeiten selbst zuzubereiten. Eine Ernährungsumstellung kann auch positive Effekte auf den Blutdruck haben.

Empfehlenswert sind zudem folgende Maßnahmen, um das Fortschreiten einer Nierenerkrankung zu verhindern:

• Vermeidung von Röntgenkontrastmitteln
• Behandlung von Harnwegsinfektionen mit Antibiotika
• Vermeidung bestimmter Medikamente (Mischanalgetika, wie Kombinationspräparate, und nicht-steroidale Antirheumatika, wie beispielsweise Acetylsalicylsäure (ASS))
• Anpassung der Dosierung der Medikamente an die eingeschränkte Nierenfunktion

Kann man der diabetischen Nephropathie vorbeugen?

Durch ein gutes Blutzuckermanagement lässt sich einer diabetischen Nephropathie vorbeugen; der empfohlene Blutzucker-Langzeit-Wert (HbA1c-Wert) bei Erwachsenen liegt dabei zwischen 6,5 und 7,5 Prozent (48 bis 58 mmol/mol).

Es ist empfehlenswert, jedes Jahr mindestens eine Kontrolluntersuchung der Nierenfunktion und der Urin-Albuminausscheidung wahrzunehmen. Besonders Menschen mit Typ-1-Diabetes sollten dieses Untersuchungsintervall ab einer Diabetes-Dauer von fünf Jahren befolgen. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes gilt die Empfehlung ab der Diagnosestellung.