Frage zur RPE

[ramses2]

Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann, sehr geehrter Hr. Burger, liebe Forumsmitglieder und-besucher,

immer wieder lese ich von Fällen, in denen Patienten von schlechten Ärzten unnötigerweise zu einer RPE geraten wird.

Daher möchte ich gern wissen, unter welchen diagnostischen und persönlichen Voraussetzungen (insbesondere Tumorstadium, PSA-Wert und Lebensalter des Patienten)
man von einer RPE trotz gutem gesundheitlichen Allgemeinzustand Abstand nehmen und andere Therapiemaßnahmen bevorzugen sollte.
Jeder Fall ist anders und immer ganz individuell zu bewerten, aber gibt es trotzdem Werte, an denen man sich zumindest grob orientieren kann um sich kritisch mit einer empfohlenen OP auseinanderzusetzen.

Vielen Dank für Ihre Antworten.

[Burger]

Re: Frage zur RPE


Hallo,

das ist keine einfache Frage, da es auch neben den objektiven medizinischen Tatsachen auf die Psyche eines Betroffenen ankommt.

Die neuen S3-Leitlinien dagen dazu:

Patienten mit einem lokal begrenzten, klinisch nicht metastasierten Prostatakarzinom
sollen über das Konzept einer zeitnahen lokalen Therapie mit kurativer Intention, das Konzept eines verzögerten Vorgehens (Active-Surveilance) und eine palliative Therapie aufgeklärt werden.

Folgende Entscheidungen sind für eine nicht kurative intendierte Thereapie ausschlaggebend und sind vom behandelnden Arzt zu beachten:

1.) Patientenpräferenz
2.) Eingeschränkte Lebenserwartung durch Alter oder Komorbiditäten
3.) Erkrankung mit hohem Progressionsrisiko.

Patienten mit einem lokal begrenzten PCa, die für eine kurative Therapie in Frage kommen, sollen nicht nur über Behandlungsverfahren wie radikale Prostatektomie, Strahlentherapie und Brachytherapie, sonder auch über Active-Surveillance (AS) informiert werden.

Soweit die S3-Leitlinie.

Ich selbst ziehe zur Risikoabschätzung auch gerne die Kattan-Nomogramme und Partin-Tabellen zu Rate.

Gruß

Hansjörg Burger
Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Rhein-Neckar e.V.

[Dr. Kahmann]

Re: Frage zur RPE


Es ist einfacher zu sagen, ob Sie für eine active surveillance geeignet sind, wenn Sie uns Ihre Tumorcharakteristika nennen, als andersherum alle möglichen Konstellationen zu beschreiben, wo es möglich ist oder nicht. Vielleicht ist es Ihnen möglich, uns die Daten wie klinisches Stadium (T), PSA, Ergebnis de Biopsie mit Gleason Score, Anzahl der positiven Biopsien, Gesamtzahl der Biopsien zu übermitteln. Dann können wir Ihnen mehr sagen.

[ramses2]

Re: Frage zur RPE


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann, sehr geehrter Herr Burger,

erst einmal vielen Dank für Ihre Antworten.
In meiner Fragestellung habe ich mich sicher etwas missverständlich ausgedrückt.
Zur besseren Bewertung des Krankheitsfalles meines Vaters gebe ich Ihnen alle mir bisher bekannten Daten.

Mein Vater ist 70 Jahre alt. Probleme beim Wasserlassen vorhanden. Struma nodosa der Schilddrüse. Sonst keine weiteren gesundheitlichen Probleme.
PSA: 38,3 ng/ml.
10 von 12 Gewebeproben waren positiv. In 3 der positiven Proben ein Hinweis auf Kapseldurchbruch.

Beurteilung Biopsie:
Relativ schlecht differenziertes glanduläres Karzinom Gleason 7b (4+3, tertiär 5).
In 1 – 6, 7-10 entspricht GIIb, pT2C möglicherw. pT3A, M-8140/3.
Zur tatsächlichen Ausdehnung des malignen Prozesses kann am vorliegenden Material keine sichere Aussage gemacht werden.

Jetzt folgt ein Termin zur Skelettszintigraphie.

Wir haben es ja hier mit einem bereits fortgeschrittenen Tumorstadium zu tun.
Wie können je nach Ergebnis der Szintigraphie mögl. Therapiewege aussehen ?
Kommt eine RPE bei einem derart hohen PSA-Wert überhaupt in Frage, falls keine Metastasen gefunden werden sollten ?

Vielen Dank für Ihre Antworten.

[Dr. Kahmann]

Re: Frage zur RPE


Vielen Dank für die weiteren Infos. Es liegt derzeit eine lokal fortgeschrittene Tumorsituation vor. PSA von 38, 10/12 Proben befallen, eine mit fraglichem Kapseldurchbruch, Gleason 7b, noch ausstehende Knochneszintigrafie.
Die neuen Leitlinien geben hier zur möglichen Therapie die Radikaloperation oder die externe Bestrahlung ggf. noch eine Afterloading Therapie. Zu beachten wäre: bei einer möglichen Bestrahlung sollte vorher eine Lymphknotenentfernung durchgeführt werden, um zu sehen, dass diese nicht befallen sind. Weiterhin würde man eine 2-3 jährige Hormontherapie anschließen. Für die OP spricht, dass Ihr Vater Probleme mit dem Wasserlassen hat, dagegen spricht, dass bei der vorgegebenen Konstellation ein hohes Risiko besteht, dass bei der OP Tumorgewebe zurückbleibt (sog. R1-Resektion) und man dann sowieso bestrahlen müsste nachfolgend.
Zunächst sollte man die Knochenszintigrafie abwarten und dann weiter sehen, was zu machen ist.

[ramses2]

Re: Frage zur RPE


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,

habe ich es richtig verstanden, dass Bestrahlung oder RPE infrage kommen, wenn die Szintigraphie keinen Hinweis auf Knochenmetastasen ergibt ?
Warum sprechen die Probleme beim Wasserlassen für eine RPE ?
Wie könnte die Behandlung bei Metastasen gestaltet werden ? Kommt hierbei sofort
eine Chemotherapie zum Einsatz ?
Weiterhin strebe ich für meinen Vater nach vollständiger Voruntersuchungen auch einen Termin zur Interdisziplinären Zweitmeinungssprechstunde am Campus Benjamin Franklin in Berlin an. Halten Sie das für sinnvoll ? Wäre er hier auch in Bezug auf die Lymphknotenentfernung gut aufgehoben ?

Vielen Dank für Ihre Antworten

[Burger]

Re: Frage zur RPE


Hallo,

eine Prostataentferung durch OP führt dazu, dass der Druck der Prostata auf die Harnröhre nicht mehr vorhanden ist. Das ist einer der Vorteile der OP, dass es danach normalerweise keine Probleme mehr mit dem Wasserlassen gibt. Eher wird das Gegenteil erreicht, eine Inkontinenz.

Durch die gutartige Vergrößerung der Prostata, die eigentlich nichts mit dem Krebs zu tun hat, aber im Alter meist mit einhergeht, haben die meisten älteren Männer Probleme beim Wasserlassen, was durchaus die Lebensqualität stark beinflussen kann.

Eine OP im fortgeschrittenen Stadium, auch wenn sie nicht mehr heilen kann, den Vorteil, dass die Hauptmasse des Tumors entfernt wird und dass der Tumor keine Obstruktionen mehr in den benachbarten Organen wir Harnröhre, Blase und Darm erzeugen kann.

Allerdings sind bei einer OP im fortgeschrittenen Stadium meist noch weitere Therapien nötig wie Bestrahlung und/oder Hormonblockade..

Die Chemotherapie steht erst an letzter Stelle. Vor der Chemo wird beim metastasierten Prostatakarzinom eine Hormonblockade, Hormontherapie eingesetzt. Erst, wenn diese nicht mehr wirkt, steht eine Chemo zur Debatte.

Ihr Vater wird keine einfache Entscheidung zu treffen haben.

Herzliche Grüße

Hansjörg Burger
Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Rhein-Neckar e.V.

[Dr. Kahmann]

Re: Frage zur RPE


Eine Zweitmeinung ist immer eine gute Sache. Ob es die Charite Benjamin Franklin ist oder eines der anderen Prostata(krebs)zentren in Berlin ist egal.

[ramses2]

Re: Frage zur RPE


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann, sehr geehrter Herr Burger,

nach der Skelettszintigraphie gestern kann ich nun mitteilen, dass bei meinem Vater keine Hinweise auf Knochenmetastasen gefunden wurden.
Bitte erklären Sie mir als Laien, in wieweit dadurch ein Vorteil bzgl. der Behandlung entstanden ist.
Wie sehen nun die weiteren Schritte aus ? Wie kann herausgefunden werden, ob der Tumor evtl. auf angrenzende Organe übergegriffen hat ? (3 Biopsieproben mit Hinweis auf mögl. Kapseldurchbruch )Welche konkreten Therapiemaßnahmen wären zu empfehlen ?


Vielen Dank für Ihre Hilfe.

[Dr. Kahmann]

Re: Frage zur RPE


Zunächst einmal ist es gut, dass keine Knochenmetatstasen vorhanden sind. Dennoch bleibt die Problemati mit dem high risk Tumor und dem fraglichen Kapselfurchbruch. Weiterhin sind die Lymphknoten noch unklar.
Als Therapieoptionen kommt die Radikaloperation und die Bestrahlung in Betracht, beide mit heilender Therapieplanung. Die Wahrscheinlichkeit, dass nach der OP wegen positiver Schnittränder eine nachfolgende Bestrahlung notwendig wird, ist bei dem hohen Risiko nicht unerheblich, weshalb ich in diesen Fällen mehr zur sofortigen Bestrahlung und nicht zur OP tendiere. Wenn man diesen Weg geht, müssen vorher noch die Lymphknoten untersucht werden und man sollte begleitend eine Hormontherapie für 2-3 Jahre durchführen. Die genauen Details der Therapieoptionen sind komplex und sollten in einem Gespräch mit Ihrem Urologen erörtert werden.

[ramses2]

Re: Frage zur RPE


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,

erst einmal vielen Dank für Ihre Antwort. Sollte sich bei der Therapieplanung mit dem Urologen genauso die gleichwertige Auswahl zwischen RPE und äußerer Bestrahlung ergeben, so möchte mein Vater wohl auch eher zur Bestrahlung tendieren.
Ich würde mich freuen, wenn Sie mir noch folgende Fragen beantworten könnten:

1.)
Mein Vater wohnt im Land Brandenburg und die nächsten Kliniken, welche Bestrahlungstherapien anbieten, sind das Ernst-von-Bergmann Klinikum in Potsdam und das Benjamin-Franklin in Berlin. Sind beide Kliniken in diesem Bereich vergleichbar oder gibt es Unterschiede, die bei der Auswahl zu beachten sind ?

2.)
Ich hatte Sie ja um Ihren Rat bzgl. der Einholung einer Zweitmeinung im Rahmen einer interdisziplinären Zweitmeinungssprechstunde gebeten. Nun hat sich mein Vater bei seiner GKV bezüglich seiner Patientenrechte für diese ärztliche Zweitmeinung erkundigt und dort sagte man Ihm, dass er sowieso eine Zweitmeinung bekommt, wenn er in ein Krankenhaus überwiesen werden sollte. Was halten sie davon ?

Vielen Dank für Ihre Antwort und schöne Grüße nach Berlin.

[Dr. Kahmann]

Re: Frage zur RPE


Beide Kliniken sind sicher exzellent. Insofern können Sie beide aufsuchen. Bezüglich der Zweitmeinung finde ich die Aussage der Krankenkasse falsch. Sie haben das Recht zu einer Zweitmeinung und dies muss nicht die behandelnde Klinik sein. Sie können entweder mit einer Überweisung oder auch ohne (Sie müssen dann die 10 € nochmals bezahlen) einen weiteren Urologen oder Strahlentherapeuten aufsuchen. Das kann die Kasse nicht verweigern.

[ramses2]

Re: Frage zur RPE


Guten Tag sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,

wie bereits schon erwähnt, bestehen bei meinem Vater Probleme beim Wasserlassen.
Durch eine perkutane Bestrahlung der Prostata könnte es dazu kommen, das die bereits eingeengte Harnröhre meines Vaters noch mehr in Mitleidenschaft gezogen wird.
Was gibt es hier für Möglichkeiten eine Besserung zu erreichen ?

Vielen Dank für Ihre Antwort und viele Grüße nach Berlin.

[Dr. Kahmann]

Re: Frage zur RPE


Das kann passieren, jedoch muss dann genau angesehen werden, welche Probleme auftreten und wie man diese dann beheben kann. SIe können vorher nicht alle Eventualitäten abklären bzw. sich dagegen absichern.

[ramses2]

Re: Frage zur RPE


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,

mein Vater hat nun wieder einen Termin beim Urologen hinter sich, bei dem es nach dem zum Glück negativen Ergebnis der GK-Szintigraphie um die Therapieoptionen ging.
Ich habe ihn bei diesem Termin begleitet.
Für die Entscheidung hat sich mein Vater 1 Woche Bedenkzeit erbeten.
Die Einschätzung des Urologen unterscheidet sich von Ihrer, weshalb ich Sie noch einmal um Ihre Hilfe bitten möchte.
Laut Urologen haben wir es nicht mit einer lokal fortgeschrittenen sondern mit einer lokal begrenzten Tumorsituation zu tun. Aus diesem Grund wurde meinem Vater zwar auch die OP oder eine Bestrahlung vorgeschlagen (nach Meinung des Arztes sollte sich mein Vater eher im örtlichen Krankenhaus einer OP unterziehen). Eine anschließende Hormonbehandlung im Sinne der neuen Leitlinien für einen lokal fortgeschrittenen Tumor hält der Arzt für nicht erforderlich. Gemäß seiner Auffassung könne man bei einem möglichen Rezidiv immer noch
damit beginnen.
Da das Gespräch seitens des Urologen sehr in Richtung OP geführt wurde und ich weiß, dass mein Vater die möglichen Nebenwirkungen fürchtet, habe ich den Arzt nach seiner Ansicht gefragt, in wie weit man im Falle meines Vaters (PSA: 38, Gleason-Summe: 7b, 10 von 12 Biopsieproben befallen, 3 Mal Hinweis auf Kapseldurchbruch) bei einer OP mit einer R1-Resektion rechnen müsse. Daraufhin meinte der Urologe, dass das Risiko tatsächlich sehr hoch wäre, man aber danach immer noch bestrahlen könnte.
Weiterhin hält der Urologe für den Fall einer gewünschten Bestrahlung die Untersuchung/Entfernung der Beckenlymphknoten für nicht sinnvoll, weil es für die Bestrahlung keinen Unterschied macht und man im Fall der Entfernung mit zusätzlichen Nebenwirkungen rechnen müsse.
Mein Vater möchte sich für eine Bestrahlung entscheiden.
Dadurch, dass sich die Auffassungen des behandelnden Urologen von Ihren Auffassungen unterscheiden bin ich im Moment sehr verunsichert. Ihre Auffassungen machen für mich Sinn und ich kann sie nachvollziehen. Ich möchte nicht, dass mein Vater aufgrund einer falschen Einschätzung ungenügend behandelt wird.
Folgende Fragen habe ich nun an Sie:
- Wie schätzen Sie die Auffassungen des Urologen bzgl. der Tumorsituation ein ?
- Wird die Entscheidung zu einer Untersuchung/Entfernung der Lymphknoten vom
Strahlentherapeuten getroffen ?
- Ich möchte die nachgewiesen höheren Heilungschancen einer Kombinationstherapie
(Bestrahlung/Hormonblockade) für meine Vater nicht verlieren. Was kann ich tun, wenn der Urologe für eine anschließende 2-3- jährige Hormontherapie keine Veranlassung sieht ?


Vielen Dank für Ihre Hilfe.

[Dr. Kahmann]

Re: Frage zur RPE


Ich möchte mich nicht zwischen Sie und Ihren Urologen stellen. Es ist müßig zu diskutieren, ob man den Tumor als lokal fortgeschritten oder lokal begrenzt ansieht. Das Risiko für eine R1 Resektion wird auch von Ihrem Urologen sehr hoch angesehen, was mit einer zusätzlichen Bestrahlung einhergehen würde. Dann kann man auch ggf. gleich bestrahlen. Dann ist aber die Lymphknotenentfernung ein wichtiges diagnostisches Mittel. SInd die Lymphknoten befallen macht die Bestrahlung der Prostata selbst keinen wirklichen Sinn und bringt nur Nebenwirkungen. Insofern kann ich die Einschätzung Ihres Urologen nicht teilen. Die Lymphknotenuntersuchung hat sehr wohl eine Konsequenz.
Bezüglich der Hormone hoffe ich doch, dass der Kollege sich an die Empfehlungen der Leitlinien hält.

[ramses2]

Re: Frage zur RPE


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,

„Sind die Lymphknoten befallen macht die Bestrahlung der Prostata selbst keinen wirklichen Sinn und bringt nur Nebenwirkungen.“

Meinen Sie damit, dass bei befallenen Lymphknoten überhaupt nicht mehr bestrahlt werden sollte oder dass nicht nur die Prostata selbst, sondern auch die Lymphabflusswege bestrahlt werden müssen ?
Und könnten Sie mir bitte noch beantworten, ob der Strahlentherapeut zuständig ist, eine vorherige Untersuchung der Lymphknoten zu veranlassen ?

Vielen Dank

[Dr. Kahmann]

Re: Frage zur RPE


Wenn die Lymphknoten befallen sind, macht die Bestrahlung niocht wirklich mehr Sinn. Es können zwar auch die Lymphbahnen bestrahlt werden, die Dosen, die man dort aber anwenden kann, sind zu niedrig , um wirklich den Tumor zu zerstören. Insofern macht dies nicht wirklich Sinn. Also. sind die Lymphknotenbefallen, scheidet die Bestrahlung aus.

[ramses2]

Re: Frage zur RPE


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,

vielen Dank für Ihre Info.
Kann mir bitte noch jemand die Frage beantworten, wer für die Anordnung zur Untersuchung der Lymphknoten zuständig ist ? Urologe oder Strahlentherapeut ? Mein Vater hat morgen einen Termin beim Urologen und möchte sich entscheiden, ob er den Weg der Bestrahlung oder der OP gehen möchte. Der Urologe selbst hält die Untersuchung für nicht notwendig. Hr. Dr. Kahmann schon.

Vielen Dank

[Dr. Kahmann]

Re: Frage zur RPE


Wenn Ihr Vater sich bestrahlen lassen möchte, ist letztendlich der Strahlentherapeut in der Verantwortung, die Entscheidung zu treffen.

[ramses2]

Re: Frage zur RPE


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,

bzgl. des Prostatakarzinoms meines Vaters möchte ich Sie noch einmal um Ihren Rat und Ihre Hilfe bitten, denn die von Ihnen vorgeschlagenen Therapiewege gem. Leitlinie werden sowohl vom Urologen als auch von der Strahlentherapeutin in Potsdam in wichtigen Punkten nicht durchgeführt.

Zur Erinnerung noch einmal die relevanten Daten: PSA 38, GIIb, Gleason 4+3 = 7b (tertiär 5), T2c evtl. T3a gem. Biopsiebericht, 10 von 12 Proben befallen, 3 davon mit Hinweis auf möglichen Kapseldurchbruch.

Der Urologe verweigert meinem Vater gegen seinen High-risk Tumor die anschließende 2-3-jährige Hormonbehandlung und verwehrt Ihm damit die Chance auf ein längeres rezidivfreies Überleben. Eine Hormontherapie soll erst dann begonnen werden, wenn der Krebs weiter wächst.

Gestern war mein Vater zum Erstgespräch bei der Strahlentherapeutin in Potsdam. Hier ist man nicht bereit, vor Begin der Bestrahlung die Lymphknoten zu untersuchen obwohl doch im vorliegenden Fall die Untersuchung gem. Leitlinie gerechtfertigt wäre. Statt dessen möchte man hier ohne diese wichtige Untersuchung einfach drauf losbestrahlen.

Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann, ich bin aufgrund der Vorgehensweise der Ärzte völlig ratlos und hilflos. Ich hatte insbesondere darauf gehofft, dass gerade in Potsdam die Lymphknotenuntersuchung vor der Bestrahlung auf jeden Fall durchgeführt wird um zu sehen, ob die Bestrahlung überhaupt gerechtfertigt ist.

Mein Vater vertraut natürlich seinen Ärzten und er findet es verständlicherweise überhaupt nicht gut, wenn ich deren Arbeit in Frage stelle.

Ich weiß ehrlich nicht mehr weiter. Wie kann ich denn noch positiv Einfluss nehmen ?
Es kann doch einfach nicht sein, dass sich die Ärzte in wichtigen Punkten nicht daran orientieren, was in den Leitlinien vorgegeben wird.

Vielen Dank für Ihre Antwort.

[Dr. Kahmann]

Re: Frage zur RPE


Ich habe nochmals Rücksprache mit Dr. Böhmer aus der Charité gehalten wegen der Lymphadenektomie. Er ist der gleichen Meinung. Nach den Partin Tafeln ist das Risiko, dass die LK befallen sind, mindestens 25%. Die Bestrahlungsfelder werden dieses Risiko nicht abdecken. Falls Sie sich nochmals beraten möchten, können Sie gerne Dr. Böhmer in der Charite Strahlentherapie kontaktieren. Er ist bezüglich der Betrahlung der Prostata in Berlin der kompetenteste Ansprechpartner.

[ramses2]

Re: Frage zur RPE


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,

mein Vater hat am 17.12.2009 seine letzte perkutane Bestrahlung in Potsdam. Die Lymphknoten wurden ja leider nicht untersucht. Nun habe ich eine Frage bzg. der adjuvanten Hormontherapie gem. Leitlinie. Der Urologe moechte beim naechsten Termin am 13.01.2010 den PSA-Wert messen und danach entscheiden, ob eine Hormontherapie angeschlossen werden soll.
Wie beurteilen Sie diese Vorgehensweise ?
Kann man 4-5 Wochen nach Bestrahlungsende noch von einer adjuvanten Hormontherapie sprechen oder sollte nicht frueher damit begonnen werden.
Vielen Dank fuer Ihre Auskunft.

[Dr. Kahmann]

Re: Frage zur RPE


Ich bin der Meinung, dass die Studienlage ausreichend aussagekräftig ist, dass man bei einem high-risk Tumor wie bei Ihrem Vater auf jeden Fall eine adjuvante Hormontherapie machen sollte. Diese sollte auch nicht erst in 5 Wochen begonnen werden, wobei ich hier keine Studie kenne, die den sofortigen Beginn vs. 5 Wochen nach der Bestrahlung verglichen hat.

[ramses2]

Re: Frage zur RPE


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,

nach Ruecksprache mit Patient und Arzt habe ich es unter Verweis auf die Leitlinien zumindest geschafft, dass die Hormontherapie nun bereits am 04.01.2010 begonnen wird.
Ich wollte einfach einmal DANKE fuer Ihre Unterstuetzung sagen und Ihnen und Ihrer Familie frohe Weihnachten und einen Guten Rutsch ins neue Jahr wuenschen.

Mit freundlichen Gruessen.