Pflegegrad-Überprüfung: So oft ist sie möglich & so gehen Sie vor

Was bedeutet eine Überprüfung des Pflegegrads?

Mit einer Pflegegrad-Überprüfung sind in der Praxis meist zwei Situationen gemeint:

• Wiederholungsbegutachtung: Die Pflegekasse lässt nach einiger Zeit erneut begutachten, ob der Pflegegrad weiterhin passt. Im Gutachten kann dazu eine Empfehlung mit Zeitpunkt stehen.
• Neubegutachtung nach Antrag: Wenn sich der Zustand verändert, kann jederzeit eine erneute Begutachtung beantragt werden mit dem Ziel, einen neuen – zumeist höheren – Pflegegrad zu erhalten.

Wer überprüft den Pflegegrad je nach Versicherung?

Welche Stelle begutachtet, hängt davon ab, wie Betroffene pflegeversichert sind:

• Gesetzliche Pflegeversicherung: In der Regel begutachtet der Medizinische Dienst (MD).
• Private Pflegeversicherung: In der Regel begutachtet Medicproof.
• Knappschaft (KBS): Hier ist der Sozialmedizinische Dienst der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See für die Begutachtung zuständig.

Pflegegrad-Überprüfung: Wie oft kommt das vor?

Eine starre zeitliche Regel zur Neubegutachtung wie „alle sechs oder zwölf Monate“ gibt es nicht. Ob und wann eine Wiederholungsbegutachtung im Auftrag der Pflegekasse erfolgt, ist eine Einzelfallentscheidung. Im Erstgutachten zur Feststellung des Pflegegrades kann allerdings bereits ein Zeitpunkt für die Neubegutachtung empfohlen werden.

Unabhängig davon gilt: Wenn sich der Pflegebedarf deutlich verändert, kann eine erneute Begutachtung jederzeit beantragt werden.

Pflegegrad-Überprüfung beantragen: So gehen Sie vor

Wenn eine Höherstufung sinnvoll und richtig erscheint, weil der Unterstützungsbedarf gestiegen ist, läuft das Verfahren üblicherweise so ab:

1. Antrag bei der Pflegekasse stellen (per Post, Email, Telefon- oder mit Onlineformularen).
2. Die Pflegekasse beauftragt den Gutachterdienst (MD, Medicproof oder SMD).
3. Der Gutachterdienst vereinbart einen Termin zur Begutachtung.
4. Begutachtung, Auswertung und Gutachten.
5. Bescheid der Pflegekasse: Die Entscheidung soll grundsätzlich innerhalb der gesetzlichen Frist (25 Arbeitstage) erfolgen.

Pflegegrad-Überprüfung durch den MDK/MD: Hausbesuch, Telefon oder Video?

Hinweis: Umgangssprachlich wird für den MD (Medizinischer Dienst) oft noch das Kürzel der Vorgängerorganisation(en) „MDK“ (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) verwendet.

Grundsätzlich soll die Begutachtung die Versorgungssituation realistisch abbilden. Die Begutachtung kann je nach Fallgestaltung als Haus- oder Heimbesuch stattfinden, daneben sind – unter bestimmten Voraussetzungen – auch (video-)telefonische Begutachtungen zulässig.

Überprüfung des Pflegegrads: Welche Rolle spielt der Pflegedienst?

Ein ambulanter Pflegedienst entscheidet nicht über den Pflegegrad. Das Fachpersonal kann aber helfen, den tatsächlichen Bedarf im Alltag sichtbar zu machen und die Vorbereitung zu strukturieren.

Die typische Unterstützung umfasst:

• Einschätzung, ob ein Antrag auf Höherstufung sinnvoll ist (zum Beispiel bei deutlich mehr Hilfebedarf).
• Unterlagen sammeln und ordnen (Arztberichte, Diagnosen, Entlassungsbriefe, Medikamentenplan).
• Alltag dokumentieren (beispielsweise durch ein kurzes Protokoll über mehrere Tage und Nächte).
• beim Termin anwesend sein und konkrete Beispiele ergänzen, damit Einschränkungen nicht als zu geringfügig dargestellt werden.

Überprüfung bei Pflegegrad 2 & Pflegegrad 3: Gibt es Unterschiede?

Die Kriterien der Begutachtung sind unabhängig vom bestehenden Pflegegrad: Entscheidend ist, wie stark die Selbstständigkeit in den Begutachtungsmodulen eingeschränkt ist. Es gibt demnach keine Unterschiede in den Überprüfungsverfahren je nach aktuellem Pflegegrad.

In der Praxis geht es bei Pflegegrad 2 oder 3 in Überprüfungen häufig um Veränderungen wie mehr notwendige Hilfe bei der Selbstversorgung oder mehr Unterstützungsbedarf bei krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen. Wichtig sind nachvollziehbare Beispiele aus dem Alltag (Was klappt nicht mehr? Wie oft? Welche Risiken? Was passiert nachts?).

So bereiten Sie sich auf die Pflegegrad-Überprüfung vor

Viele Probleme entstehen, weil der Unterstützungsbedarf im Termin nicht konkret wird. Das kann helfen:

• Unterlagen bereitlegen: aktuelle Arztberichte, Diagnosen, Entlassungsberichte, Medikamentenplan, Verordnungen, Therapieberichte.
• Alltag dokumentieren: mehrere Tage notieren, wann und wobei Hilfe nötig ist (auch nachts).
• Hilfsmittel und Wohnsituation einbeziehen: Welche Hilfsmittel sind vorhanden, welche werden genutzt, was fehlt?
• Vertrauensperson einplanen: Die angehörige oder professionelle Pflegeperson sollte möglichst dabei sein.
• Nichts beschönigen: Maßgeblich ist, wie es an schlechten Tagen tatsächlich ist.

AOK, DAK, Barmer & TK: Überprüfung des Pflegegrades bei verschiedenen Kassen

Die Einstufung selbst folgt überall denselben Regeln. Kassenspezifisch können Service und Organisation allerdings leichte Unterschiede aufweisen.

Praxis-Tipps: Wenn Sie eine Überprüfung/Höherstufung beantragen, fragen Sie Ihre Pflegekasse gezielt nach

• dem schnellsten Antragsweg (online/telefonisch/schriftlich),
• der geplanten Begutachtungsform (Hausbesuch, Telefon, Video – falls vorgesehen),
• Ansprechstellen für Pflegeberatung und Unterstützung bei Unterlagen/Dokumentation und
• ob zusätzliche Unterlagen/Formulare gewünscht sind (zum Beispiel Selbsteinschätzung, Protokolle).

Was passiert nach der Überprüfung?

Nach dem Überprüfungstermin erstellt der Gutachterdienst ein Gutachten, die Pflegekasse entscheidet per Bescheid innerhalb von höchstens 25 Arbeitstagen.

Das Ergebnis kann sein:

• Der Pflegegrad bleibt gleich.
• Der Pflegegrad wird erhöht (bei gestiegenem Bedarf).
• Der Pflegegrad wird herabgestuft (wenn die Voraussetzungen nicht mehr vorliegen).

Wenn Sie das Ergebnis des Bescheids für falsch halten, ist Widerspruch in der Regel innerhalb eines Monats möglich. Für Privatversicherte können andere Fristen gelten, diese werden im Bescheid genannt.