Pflegegrad beantragen: Schritt für Schritt zum passenden Pflegegrad

Antrag auf Pflegegrad: Die wichtigsten Fakten zum Ablauf

• Den Antrag stellen Sie bei der Pflegekasse (gesetzlich) oder bei der privaten Pflegepflichtversicherung (privat) – oft reicht ein formloser Antrag.
• Nach dem Antrag wird eine Begutachtung organisiert: meist durch den Medizinischen Dienst (MD), bei der Knappschaft durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD), bei Privatversicherten in der Regel durch Medicproof.
• Die Einstufung erfolgt über sechs Lebensbereiche (Module) und eine Punktebewertung; daraus ergibt sich ein Pflegegrad zwischen 1 und 5.
• Wenn die Feststellung eines Pflegegrads negativ ausfällt oder abgelehnt wird, ist ein Widerspruch möglich (bei gesetzlich Versicherten innerhalb eines Monats nach Bescheid).

Wer kann einen Pflegegrad beantragen?

Ein Pflegegrad kommt bei Erwachsenen infrage, wenn die Selbstständigkeit im Alltag gesundheitlich bedingt eingeschränkt ist und der Unterstützungsbedarf voraussichtlich längerfristig besteht.

Bei Kindern gelten spezielle Regelungen, denn auch gesunde Kinder haben bis zu einem gewissen Alter Unterstützungsbedarf bei den alltäglichen Verrichtungen, zum Beispiel bei der Körperhygiene oder beim Kleiden. Bei körperlich oder geistig beeinträchtigten Kindern wird daher die Selbstständigkeit im Vergleich zu einem altersentsprechend entwickelten Kind berücksichtigt.

Ausschlaggebend sind nicht die Diagnosen eines Menschen, sondern wie gut Alltagsaktivitäten gelingen – zum Beispiel beim Waschen, Anziehen, der Orientierung oder dem Umgang mit Therapien und Medikamenten.

Pflegegrad beantragen: So gehen Sie Schritt für Schritt vor

1. Antrag bei der richtigen Stelle stellen
   Gesetzlich Versicherte: Der Antrag geht an die Pflegekasse. Sie ist bei der Krankenkasse angesiedelt. Häufig ist ein formloser Antrag möglich, alternativ gibt es Antragsformulare, meistens auch online.
   
   Privat Versicherte: Der Antrag wird bei der privaten Pflegepflichtversicherung gestellt. 
   Tipp: Erkundigen Sie sich bei Ihrer Pflegekasse nach den verschiedenen Möglichkeiten der Antragstellung.
   
   
2. Unterlagen vorbereiten
   Hilfreich sind aktuelle Unterlagen, die Einschränkungen und Hilfebedarf nachvollziehbar machen, zum Beispiel Arztbriefe, Entlassberichte, Diagnosen, Medikamentenplan, Therapieberichte oder Nachweise zu Hilfsmitteln.
   Praktisch ist außerdem ein kurzes Protokoll, das den Alltag über einige Tage dokumentiert: Was klappt allein? Wobei ist regelmäßig Hilfe nötig auch nachts? Welche Einschränkungen gibt es im Alltag? 
   Das erleichtert es, im Termin nichts zu vergessen.
   
   
3. Begutachtung durch MD, SMD oder Medicproof – was ist gleich, was kann sich unterscheiden?
   Unabhängig vom Gutachterdienst (oder anderen unabhängigen Gutachterinnen und Gutachtern) gilt: Begutachtet wird nach einem bundesweit einheitlichen System (Module, Punkte, Pflegegrade). Unterschiede betreffen vor allem Zuständigkeit und Organisation:
   
   Medizinischer Dienst (MD) – häufig bei gesetzlich Versicherten
   Die Pflegekasse beauftragt in der Regel den Medizinischen Dienst mit dem Gutachten. Die Begutachtung erfolgt typischerweise als Hausbesuch. Unter bestimmten Voraussetzungen sind auch Telefon- oder Videobegutachtungen möglich. 
   
   Sozialmedizinischer Dienst (SMD) – bei der Knappschaft
   Bei der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See ist der Sozialmedizinische Dienst (SMD) ein zentraler Gutachterdienst. Für Versicherte bedeutet das: Zuständigkeit, Kontaktwege und Abläufe können sich von anderen Pflegekassen unterscheiden – die Bewertung selbst orientiert sich aber ebenfalls an den gesetzlichen Vorgaben.
   
   Medicproof – häufig bei Privatversicherten
   Privatversicherer lassen die Pflegebedürftigkeit oft durch Medicproof begutachten. Auch hier wird anhand der gesetzlichen Kriterien bewertet. Organisatorisch kann sich der Ablauf vom Medizinischen Dienst unterscheiden (zum Beispiel bei Terminierung, Kontaktwegen oder Informationsmaterialien). Medicproof informiert außerdem über mögliche Begutachtungsformate (unter anderem auch Videobegutachtungen, je nach Fallkonstellation und Voraussetzungen).
   
   
4. Bescheid abwarten und prüfen
   Der Gutachterdienst übermittelt seine Einschätzung an die Pflegekasse bzw. den Versicherer. Nach Eingang Ihres Antrags muss die Pflegekasse spätestens innerhalb von 25 Arbeitstagen schriftlich mitteilen, ob und welcher Pflegegrad vorliegt. Prüfen Sie, ob die Entscheidung zu Ihrem Alltag passt – und ob alle relevanten Einschränkungen berücksichtigt wurden.
   
   In bestimmten Situationen gelten verkürzte Begutachtungs- bzw. Entscheidungsfristen (zum Beispiel bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Reha, wenn eine schnelle Entscheidung für die weitere Versorgung nötig ist). Überschreitet die Pflegekasse die Frist und hat sie die Verzögerung zu vertreten, steht Antragstellenden eine Pauschale von 70 Euro pro angefangener Woche der Fristüberschreitung zu. 

Wie wird der Pflegegrad berechnet?

Das Begutachtungssystem bewertet die Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen (Modulen).

• Mobilität (Modul 1)
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Modul 2)
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Modul 3)
• Selbstversorgung (Modul 4)
• Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Modul 5)
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Modul 6)

Aus den einzelnen Bewertungen wird ein Gesamtpunktwert gebildet. Die Module werden unterschiedlich gewichtet; zudem zählt aus den Bereichen „kognitive/kommunikative Fähigkeiten“ (Modul 2) und „Verhaltensweisen/psychische Problemlagen“ (Modul 3) nur der jeweils höhere Wert.

Die Punktespannen für die Pflegegrade sind gesetzlich festgelegt:

• Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte
• Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
• Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte
• Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
• Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte

Kassenanträge auf Pflegegrad-Feststellung: Die wichtigsten Unterschiede

Grundsätzlich gibt es keine größeren Unterschiede zwischen den verschiedenen gesetzlichen Kassen, wenn es um den Antrag für einen Pflegegrad geht. Die wichtigsten Besonderheiten von mitgliedsstarken gesetzlichen Versicherungen finden Sie hier.

AOK-Pflegegrad beantragen: regionale Unterschiede

Wenn Sie bei der AOK versichert sind, stellen Sie den Antrag bei Ihrer AOK-Pflegekasse. Je nach regionaler AOK gibt es unterschiedliche Kontaktwege und Online-Services. Die AOK Bayern etwa bietet ihren Mitgliedern an, den Antrag per Online-Formular zu stellen.

Inhaltlich ist entscheidend: Antrag an die Pflegekasse, dann Begutachtung und Bescheid. Die Begutachtung selbst folgt den bundesweit einheitlichen Kriterien.

Pflegegrad bei der Barmer beantragen: auch formlos möglich

Versicherte der Barmer können Anträge auf Feststellung eines Pflegegrades persönlich in einer Geschäftsstelle, telefonisch, per Post oder online stellen. Die Barmer rät ihren Versicherten dazu, für die Begutachtung bereits vorhandene Krankenhaus-Entlassungsbriefe, Befundberichte, sozialmedizinische Gutachten oder ähnliches bereitzuhalten.

DAK-Pflegegrad beantragen per Online-Formular und PDF 

Bei der DAK können Anträge auf die Feststellung eines Pflegegrades per Post, per Mail oder online stellen. Die Formulare für den Antrag per Post oder Mail stellt die DAK zum Download zur Verfügung.

Nach dem Antrag bei der Pflegekasse beauftragt diese den Medizinischen Dienst (MD) mit der Begutachtung. Der rund einstündige Termin findet in der Regel beim Antragstellenden zuhause oder im Pflegeheim statt, kann aber auch per Telefon erfolgen. Die DAK rät dazu, eine Vertrauensperson zu dem Gespräch hinzuziehen.

Den Bescheid über die Pflegebedürftigkeit und den Pflegegrad erhalten die Betroffenen anschließend von der Pflegekasse der DAK-Gesundheit per Post.

Pflegegrad bei der TK beantragen: online oder per Mail

Versicherte der Techniker Krankenkasse (TK) können einen Pflegeantrag per Online-Formular stellen. An verschiedenen Stellen können sie zwar auch Vordrucke oder PDFs für die Antragstellung erhalten, zum Download auf der Homepage werden diese aktuell allerdings nicht angeboten. 

Pflegegrad 1 beantragen: Was ist besonders?

Pflegegrad 1 liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert zwischen 12,5 und unter 27 liegt. Gerade bei Pflegegrad 1 ist es wichtig, im Termin konkrete Beispiele zu nennen (zum Beispiel Unsicherheiten beim Gehen, Hilfe bei der Körperpflege, Probleme bei Orientierung/Alltagsorganisation oder beim Umgang mit Medikamenten). Denn kleine, aber regelmäßige Einschränkungen können in Summe relevant sein.

Erhöhung des Pflegegrads beantragen

Wenn der Hilfebedarf steigt, können Sie eine erneute Prüfung anstoßen. Sinnvoll ist das zum Beispiel nach Krankenhausaufenthalten, bei fortschreitenden Erkrankungen oder wenn mehr Unterstützung im Alltag nötig ist.

So gehen Sie vor:

• Höherstufung bei Pflegekasse bzw. Versicherer beantragen und kurz begründen.
• Neue oder aktualisierte Unterlagen nachreichen (beispielsweise Arztbriefe, neue Diagnosen, Therapien).
• Im Alltag dokumentieren, was sich verschlechtert hat (auch nachts sowie bei krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen).
• Beim Termin wieder eine Vertrauensperson hinzuziehen.

Pflegebett beantragen: Geht das nur ab Pflegegrad 3?

Ein Pflegebett ist in der Regel ein Hilfsmittel. Ob es bewilligt wird, hängt vor allem von der medizinischen Notwendigkeit und der Situation ab – nicht ausschließlich vom Pflegegrad.

Pflegegrad 3 kann ein Hinweis auf hohen Bedarf sein, ist aber nicht automatisch gleichbedeutend mit dem Anspruch auf ein Pflegebett.

Entscheidend ist eine nachvollziehbare Begründung (zum Beispiel sichere Lagerung, Mobilisierung, Sturzprophylaxe, Entlastung der Pflegeperson) und häufig eine ärztliche Verordnung oder fachliche Empfehlung.

Was tun bei Ablehnung oder zu niedrigem Pflegegrad?

Wenn Sie die Entscheidung für nicht passend halten, ist es möglich Widerspruch einzulegen. Bei gesetzlich Versicherten gilt dafür eine Frist von einem Monat nach Zugang des Bescheids, sofern eine gültige Rechtsbehelfsbelehrung vorliegt. Ohne diese verlängert sich die Frist (oft auf ein Jahr). Im Widerspruch sollten Sie konkrete Alltagsbeispiele nennen und fehlende oder neue Unterlagen nachreichen.

Bei Privatversicherten gelten die Regelungen des jeweiligen Versicherers. Auch dort ist es sinnvoll, zeitnah schriftlich zu reagieren und die Begründung mit Unterlagen zu stützen.

Eine Antwort auf den Widerspruch (Widerspruchsbescheid) muss innerhalb von drei Monaten von der Pflegekasse zugestellt werden.