Frage an Ludwig/Tumorvolumen

[spertel]

Hallo Ludwig

Sie scheinen ja recht gut informiert zu sein, Hut ab, vielleicht können Sie mir auch einen kleinen Tip geben. Es handelt sich um das vermeintliche Volumen meines Prostatakarzinoms.
Ich habe meinen Befund am 01.02.2006 ins Forum eingestellt und Herrn Dr. Kahmann um eine Einschätzung gebeten.
Anhand meiner Ausgangsdaten (PSA 4,2 ca. 4 Monate vor RPE) bei Prostatagröße von 37 ml und diagnostizierter Epitehelhyperplasie, Kongestion und geringer Entzündung und minimaler Stanzenbefall
(in -2- Stanzen weniger als 1mm Ausläufer eines tubulär gebauten PK,Gleason 2+3=5) liegt der Verdacht nahe, dass es sich bei mir eher um zwei kleinere Herde handelt, die eher zufällig gefunden wurden, oder liege ich mit dieser Einschätzung falsch ? Nach Ihren Angaben hinsichtlich der Differenz "gutartiges PSA" und karzinombedingtes PSA ( ca. 1,7 ng/ml) und der Tatsache, dass PK angeblich 10mal mehr PSA ins Blut abgibt als normales, müsste der Karzinomherd doch eher klein sein.
Wie sehen Sie die Situation unter Berücksichtigung, dass in der Endhistologie das Karzinom mit Gleason 3+4 bewertet wurde.
Vielen Dank

spertel

[LudwigS]

RE: Frage an Ludwig/Tumorvolumen


Hallo Spertel, ich steige auf „Du“ um, da wir Prostatakrebse es schon immer so machen.


Entscheidend für die Genauigkeit der Prognose sind:

1. Zahl der Stanzen bei einer Biopsie, 14 sind natürlich genauer als 6, um eine engmaschige Prüfung zu haben. Die Möglichkeit, dass man den Tumor - meist sind es parallel mehrere Herde, da wir etwa 40 erbsengroße PSA-Drüsen in der Prostata haben, von denen durchaus mehrere gleichzeitig „verkrebsen“ können - unterschätzt, ist viel häufiger als umgekehrt.
Eine Stichprobe sind 14 natürlich auch nur, ausserdem nimmt mit der Prostatagrösse logischerweise die Ungenauigkeit zu. Es gibt also eine Reihe von Ungenauigkeiten, die es zu reduzieren gilt.

2. Der Gleason - Score – und er sollte von einem Prostatakrebsspezialisten (da gibt es mehrere) geprüft oder zweitgeprüft sein, damit nicht so häufig das wie bei dir passiert.
Epstein, einer der grossen US-Pathologen, plädiert dafür, Gleason 2+2 und günstiger gar nicht zu vergeben, da das fast immer falsch sein wird.

Wenn man einen richtig guten Pathologen erwischt, sagt der dann noch den Prozentsatz der z.B. Gleason-Grad 3 - und Gleason-Grad 4 - Anteile in einer Stanze.

Die erste Zahl des Gleason –Scores (deutsch Gleason –Summe) ist der Gleason-Grad des mengenmässig im gesamten Stanzmaterial gefundenen grössten Anteils, die zweite Zahl der Summe der Gleason-grad der mengenmässig zweitgrössten Menge.

So liegt rechnerisch die Menge des grössten gefundenen Gleason-Grad Anteils – bei dir Gleason-Grad 3 irgendwo innerhalb 51% und 99%, der kleinere Anteil – bei dir Gleason-Grad 4, liegt irgendwo zwischen 1 und 49 %.
Wenn der Pathologe aber sagt, Gleason-Grad 4 - Menge 45%, dann ist die Sache dramatischer als wenn er sagt Gleason-Grad 4 nur 5%, dann bleiben eben 95% für den gutmütigen Gleason-Grad 3.

Dass PK 10mal mehr PSA ins Blut abgibt stimmt nur unter engen Voraussetzungen, Gleason-Score 2+2. Und das ist durchgängig Gleason Grad 2.

Stark zerstörte PSA-Drüsen geben im Normalfall weniger PSA (die Milch des Mannes) ins Blut.
Von einer kaputten Brustdrüse erwartet man auch nicht, dass da die Milch in Strömen fliesst.

Der Zusammenhang ist (statistisch durchschnittlich) wie folgt:

Gleason-Grad 1 : 20 ng PSA/ml Blut pro Kubikzentimeter Tumor
Gleason-Grad 2 : 10 ng PSA/ml Blut pro Kubikzentimeter Tumor
Gleason-Grad 3 : 4 ng PSA/ml Blut pro Kubikzentimeter Tumor
Gleason-Grad 4 : 2 ng PSA/ml Blut pro Kubikzentimeter Tumor
Gleason-Grad 5: 1 ng PSA/ml Blut pro Kubikzentimeter Tumor

Hast du z. B. bei Gleason Score 3+4 im Extremfall 99% Grad 3 und 1% Grad 4, also fast alles Gleason-Grad 3, kannst du mit PSA 4 ng/ml pro cm³ Tumor rechnen.

Hast du z. B. bei Gleason Score 3+4 im Extremfall 51% Grad 3 und 49% Grad 4, also fast fifti-fifty, kannst du mit 3 ng/ml pro cm³ Tumor rechnen.

Im ungünstigsten Fall, so PSA und Gleason-Score stimmen, könnte man rechnen:

PSA gutartig = Prostatavolumen 37cm³ * 0,066 ng/ml/cm³ = 2,44 ng/ml

Maligner PSA-Überhang: 4,2 ng/ml – 2,44 ng/ml =1,76 ng/ml

Tumorvolumen: 1,76 ng/ml geteilt durch 3 ng/ml pro cm³Tumor = 0,59 cm³Tumor

Sind immerhin 2 Kugeln mit 8mm Durchmesser.

Deswegen hat der Gleason-Score einen so starken Einfluss – vorausgesetzt man hat die Tumore mangels Stanzenzahl nicht nur gestreift und erwischt die gut differenzierten Randbereiche

Viele haben sich schon gewundert, dass sie statt der zwei Krümel zwei Geschosse wie aus einem 38er Colt in sich trugen.

Aber das hier waren theoretische Betrachtungen.
Die Praxis hat viele Streuungen parat.

Gruss Ludwig

[spertel]

RE: Frage an Ludwig/Tumorvolumen


Hallo Ludwig

Ich danke Dir herzlichst für die schnelle und fachkundige Aufklärung. Die Sachlage erscheint mir nun viel klarer und logisch. Nochmals vielen Dank und einen schönen Sonntag.

spertel, Berlin

[Reinardo]

RE: Frage an Ludwig/Tumorvolumen


Danke Ludwig für Deine Ausführungen, die ich auch mit Interesse gelesen habe. So etwas wissen in der Regel nur die Experten.
Ich frage mich nun aber, welche Schlussfolgerungen daraus im Einzelfall gezogen werden können. Bei Operation wird doch ohnehin alles entfernt, desgl. bestrahlt. Auch Hormon- und Chemotherapie wirken nicht selektiv.
Also meine Frage: wer zieht welchen Nutzen aus diesem Wissen, zumal Du einräumst, dass die Analyse mit "Ungenauigkeiten" behaftet ist?
Gruss, Reinardo

[Dr. Kahmann]

RE: Frage an Ludwig/Tumorvolumen


Die Ausführungen von Ludwig sind sehr eindrucksvoll aber leider genauso spekulativ. ZUum einen repräsentieren die Stanzen nur einen geringen Anteil der Gesamtprostata, zum anderen ist der Anteild des Gleason 3 bzw 4 nicht definiert, und zum dritten können wir nicht ausschließen, dass noch weitere Tumoranteile mit höheren Gleason Scores vorhanden sind.
Also eher viel Theorie mit noch mehr Unbekannten. Dennoch sehr einleuchtende und gut dargestellte Berechnungen.

[LudwigS]

RE: Frage an Ludwig/Tumorvolumen


Hallo Reinardo, die Schlussfolgerung aus der Theorie - die besser ist als nichts - kann nur sein (auch alles nicht von mir):
Bei familiärer Belastung ab 35 Jahre und bei nichtfamiliärer Belastung ab 40 Jahre PSA messen und wenn es geht, grafisch und mit PSA-Verdoppelungszeiten im Computer festhalten.
Dazu des öfteren fPSA messen.

Für sich allein kann man das wunderschön mit Excel.
Mein Sohn ist 36, beherrscht Excel und hat meine PK- Story die letzten Jahre hautnah und viel lernend mitbekommen.

Die Wahrscheinlichkeit, dass er mit mehr als 0,5 cm³ in die Spur geht, ist sehr wenig wahrscheinlich.
Er wird keine Angst haben müssen, das kurative Zeitfenster verpasst zu haben und hat alle Möglichkeiten der minimal-invasiv kurativen Therapien.

Wenn die PSA-Verdoppelungszeit unter 10 Jahren liegt und das fPSA sich systematisch von etwa 20% nach unten robbt, wäre ich jedenfalls Ruck-Zuck bei Dr. Kahmann.

Denn auch hier gilt: Wer zu spät kommt, den bestraft das Leben.
Aber hier mit nicht mehr lokalen Erkrankungen, die dann beschönigend "Rezidiv" heissen.
Dabei ist die Krankheit nicht wieder aufgetreten nach Heilung, sondern man hat sie gar nicht erst weggekriegt.

Normalerweise bräuchten die Urologen eine einfache Software, wo die Daten Patientenbezogen gezeichnet und berechnet werden.
Viele Urologen schreiben die Daten auf eine Karteikarte und hängen sie in den Schrank.
Und irgendwann sagt der Urologe, "PSA 5,5", "Zeit für eine Biopsie".

Und dann fällt der Patient aus allen Wolken wenn es nach OP heisst: Gleason-Score 5+4 , Kapseldurchbruch.
Kein erfundenes Beispiel.

Viele gehen zur Früherkennung, aber mangels theoretischen "know how" bei den Urologen rutschen nicht wenige durch, mehrere Beispiele habe ich allein in meiner Verwandschaft.

Mir der von mir dargestellten Mathematik, die logischerweise nicht von mir, sondern von uro-onkologischen Profis stammt, hätte der mit dem 5+4 und Kapseldurchbruch Jahre vorher abgefangen werden können.

Gruss Ludwig

[argus]

RE: Frage an Ludwig/Tumorvolumen


Hallo Ludwig,

das meinst Du sicherlich nicht ernst, was Du da schreibst, oder? Hast Du Dir schon irgendwann mal Gedanken darüber gemacht, wie die Prostata vom Arzt überhaupt vermessen wird? Gewiß nicht, sonst hättest Du hier nicht so einen Quatsch verbreiten können. - Der Arzt greift das Organ mit dem Mauszeiger auf dem Bildschirm (anders kann er ja nicht) zweidimensional ab und die 3. Dimension - die "Tiefe" - wird vom Programm anhand der so "ermittelten" Fläche nur angenommen und automatisch für die Ermittlung" des Volumens verwendet (mit der Fläche multipliziert). Da die Prostata keine exakte Kugel oder ein anderes geometrisches Gebilde ist, das man genau vermessen kann, ist das Resultat = das Volumen davon abhängig, an welcher Stelle des - meist miserables - Ultraschallbildes der Arzt jew. den Mauszeiger angesetzt hat, also von der Erfahrungen und dem "Augenmaß" des Arztes, seinen zittrigen Fingern und mehr oder weniger schlechten Augen oder auch von seiner Schlampigkeit und seinem Desinteresse an der ganzen Sache und von Tausend und eins anderen Dingen. Die Prostata kann man nämlich gar nicht exakt vermessen und das Volumen mathematisch exakt ermitteln, solange das Organ noch im Körper weilt - das wäre allenfalls postoperativ im Labor möglich. Wenn Du an einem Tag zu 10 Urologen gehst und sich von ihnen Deine Prostata "vermessen" und das Volumen "ermitteln" lässt, bekommst Du 10 so unterschiedliche Resultate, dass Dir die Augen so heraustreten werden, als würdest Du "Wasser brennen sehen".

Das Proastatavolumen kann man also nicht genau ermitteln, bestenfalls nur abschätzen. Es liegen mir von mehreren Urologen Bestätigungen vor, dass die Genauigkeit des so ermittelten Prosstatavolumen selbst bei sehr erfahrenen Urologen zwangsläufig (weil es anders nicht geht) i.d.R. um ca.15% differiert. Bei Anfängern oder schlampigen Ärzten noch mehr. Das macht u.U. aus einer 35-ml-Prostata schon ein Organ von über 40 ml.

Deshalb kann ich nur den Kopf schütteln, wenn Du hier - getreu dem angebeteten Dr. Strum, von dem Du dieses Prostatavolumen-Evangelium übernommen hast - dessen Blödsinn propagierst: Wie kann ein erwachsener Mensch, der jemals die Grundschule von innen gesehen hat, ein Koefizient (0,066) sogar mit 3 Stellen hinterm Komma (!!) für die mathematische Ermittlung des gutartigen Anteils der Organvergrößerung zusammen mit einem weitern Multiplikator verwenden, der durchschnittlich 15%ige Ungenauigkeit aufweist, weil er quasi nur abgeschätzt wurde? Da vermisse ich jede Logik.

Macht eher den Eindruck einer okkulten Technik ohne eine Spur von Seriosität. Oder nur Spielereien für den Altenheim.

argus

(P.S. Herzliche Grüße an Deine Enkelkinder! Jetzt bekommen sie doch etwas mehr als nur 3 Zeilen.)

[LudwigS]

RE: Frage an Ludwig/Tumorvolumen


Hallo Argus, da ich deinen derben bayowarischen Stil nicht beherrsche, zu deinem grossen Wurf paar bescheidene Ergänzungen:

1. TRUS:

Es gibt heute TRUS, die zerlegen die Prostata ulltraschallmässig in Scheiben wie ein CT, berechnen die Scheibenvolumina, addieren sie und geben das Ergebnis sogar mit einer Nachkommastelle an.
Sicher hat Dr, Kahmann so etwas.
Für die Praxis würde ich mir wünschen, die Urologen würden selbst mit der groben Technik der Ellipsoidberechnung wenigstens das in Fünferschritten ermittelte Prostatavolumen benutzen und nicht die ominösen 4 ng/ml als Grenzwert für eine 25cm³- Prostata und auch eine 60cm³-Prostata betrachten.


2. Gutartiger Anteil 0,066 ng/ml:

Wenn man mit einem vernünftigen TRUS oder CT oder am besten MRT eine Serie aus 100 oder 500 gesunden Prostatas fährt, um den Durchschnitt des benignen PSA zu ermitteln, hat man immer der Taschenrechner voll Nachkommastellen.
Man muss sich dann entscheiden, wie viele man der Einfachheit weglassen könnte, ohne das Ergebnisse zu sehr zu vergröbern.
Man hat sich dann auf 3 Stellen als für die Praxis ausreichend geeinigt.

Dass man bei solchen und ähnlichen Mittelwertsberechnungen immer den Taschenrechner voll Nachkommastellen hat, kannst du selbst nachprüfen wenn du mal ein Beispiel mit nur 6 oder 7 Prostatas rechnest.

Ist sicher nicht jedem gegeben das zu überblicken.

Ich hatte mal einen Schulkameraden, der hat mir im 4. Schuljahr mein Matheheft zerrisen, weil ich den Klassenwettbewerb gewonnen hatte.
Er wurde Journalist.
Heute hat er Prostatakrebs, ist operiert und wird von seinem Urologen nach Strum’schen Muster mit ADT3 behandelt.

Gruss Ludwig

[Dr. Kahmann]

RE: Frage an Ludwig/Tumorvolumen


Wir haben bei uns die Möglichkeit der sog. planimetrischen Vermessung der Prostata, d.h. die Prostata wird in 5 mm Scheiben geschnitten und von einem Computer wieder 3 dimensional zusammengesetzt. Selbst mit dieser genauen Technik gibt es Abweichungen der Prostatagröße von 5-10%. Insofern sind Angaben im Bereich von 3 Stellen nach dem Komma nicht wirklich sinnvoll, da nicht aussagekräftig.

[argus]

RE: Frage an Ludwig/Tumorvolumen


Na dann... - wenn es so ist... - dann kann ich mich eigentlich nur noch bequem zurücklehnen und bei Alain Delon einen schönen Irish coffee genießen. Herr Dr. Kahmann hat mir die Arbeit abgenommen. Danke.

argus

[argus]

RE: Frage an Ludwig/Tumorvolumen


Nachtrag

"Und schliesslich ist die Größenbestimmung der Prostata mittels Ultraschall mit einem deutlichen Messfehler behaftet. Hier kann es ebenfalls zu unterschiedlichen Volumenbestimmungen kommen."
Dr. med. Oliver Hakenberg

http://boards.lifeline.de/prostatakr...ages/4557.html