Abnehmen bei liegender PEG?

[Beate Ullmann]

Hallo Frau Dr. Ellinger,
ich bin Krankenschwester auf einer Fachabteilung für Menschen im Wachkoma, Beatmungspflege und Pallativpflege. Wir haben seit neuestem einen Patienten, der bei 1,85m Größe 113 kg wiegt. Da der Mann in keinster Weise in der Lage ist, sich selbstständig zu bewegen (Hypoxischer Hirnschaden, Appallisches Syndrom) ist es natürlich sehr aufwändig den Mann alle drei bis vier Stunden umzulagern. Ernährt wird er über eine PEG mit 1500ml Sondennahrung plus 1500ml Wasser.

Eigentlich würden wir den Mann gerne abnehmen lassen. Trotzdem sollte er natürlich alle lebenswichtigen Nährstoffe, Vitamine usw. erhalten, alleine schon um die Dekubitusgefahr so gering wie möglich zu halten. Laut Empfehlung des Nahrungsherstellers (Nutrison) decken 1500 ml Nahrung den Vitaminhaushalt ab. Meine Fragen: 1. Macht es Sinn, den Mann abnehmen zu lassen oder sollte man es doch lieber bei dem Gewicht belassen? Darüber gehen die Meinungen bei uns doch sehr auseinander. 2. Wenn wir ihn abnehmen lassen, in wieweit müssen Vitamine, NÄhrstoffe oä substituiert werden? 3. Reichen bei dieser Größe und bei diesem Gewicht die Nährstoffe bei 1500 ml auch tatsächlich aus? Mir fällt es schwer zu glauben, dass das bei allen Leuten gleich sein soll, es hat doch jeder einen anderen Grundumsatz. 4. Wenn wir ihn abnehmen lassen, wie kann ich zusätzlich Eiweiß zuführen, damit evtl entstehende kleinere Wunden nicht zu großen werden (ist bis jetzt noch nicht so)?

Vielen Dank schon mal für Ihre Bemühungen
Liebe Grüße
Beate Ullmann

[Dr. Sabine Ellinger]

RE: Abnehmen bei liegender PEG?


Der BMI Ihres Patienten liegt bei 33 kg/m2 – d.h. der Patient ist adipös. Normalerweise würde man bei diesem BMI eine Gewichtsreduktion empfehlen. Da Adipositasassoziierte Gesundheitsrisiken durch den höheren Fettanteil bzw. Fettmasse und durch die Fettverteilung bedingt sind, aber ein hoher BMI auch durch starke Ödeme (Folge eines Eiweißmangels oder einer Störung des onkotischen Drucks), stellt sich die Frage, ob der hohe BMI wirklich durch eine Ansammlung von Fettmasse bedingt ist . Wenn Ödeme ausgeschlossen werden können und keine andere Erkrankung vorliegt, bei der eine Kalorienrestriktion kontraindiziert ist, kann eine Gewichtsreduktion in Betracht gezogen werden. Die Entscheidung über eine Änderung der Ernährungstherapie liegt natürlich in der Hand des behandelnden Arztes.

Ob der Energiegehalt von 1500 mL dieser Sondennahrung den Energiebedarf Ihres Patienten deckt kann ich nicht beurteilen, da zur Berechnung des Grundumsatzes neben Größe und Gewicht auch Angaben zum Alter erforderlich sind und ich den Energiegehalt dieser Sondennahrung nicht kenne. Aber selbst wenn diese Größen bekannt sind darf man nicht vergessen dass der Grundumsatz nur für gesunde Erwachsene gilt und nicht für Patienten. Da man für Patienten keine Bedarfszahlen ermitteln kann, werden die Daten von gesunden Erwachsenen häufig auf das Patientenkollektiv übertragen, sofern nicht metabolischer Stress (z.B. krankheitsbedingt oder postoperativ im Rahmen eines Postaggressionssyndroms) oder eine erhöhter Bedarf, bedingt durch Malabsorption, vorliegen.

Grundsätzlich ist es schwierig, bei einer Reduktion der Energiezufuhr den Tagesbedarf an Mikronährstoffen zu decken, so dass bei einer ausschließlichen enteralen Ernährung eine Substitution von essentiellen Nährstoffen empfehlenswert ist oder man auf eine Sondennahrung mit einer höheren Nährstoffdichte zurückgreifen müsste.

[Beate Ullmann]

Re: RE: Abnehmen bei liegender PEG?


Der Patient ist 46 Jahre alt und bekommt die Nahrung Osmolite.

http://www.abbott.de/Medizinische_Er.../index_de.html

Er befindet sich seit ungefähr einem Vierteljahr in diesem Zustand, ist aber wohl schon sehr lange adipös. Mäßige Ödeme liegen in den Extremitäten vor, werden aber nicht behandelt. Der behandelnde Arzt erscheint in der Beziehung unsicher bis uneinsichtig. (wir haben keine Ärzte im Haus, sondern nur Hausärzte)Er hat jetzt die Nahrungsmenge auf 1000ml reduziert, vom Hauterscheinungsbild scheint der Patient das aber nicht so prickelnd zu vertragen. (neigt jetzt zum Wundwerden, muß häufiger gelagert werden um Rötungen zu vermeiden)

Bei liegender Trachealkanüle und ständiger Sauerstoffversorgung ist das Tracheostoma wegen starker Sekretion extrem gerötet. Das appallische Syndrom wurde ausgelöst durch Reanimation nach einem Herzinfarkt.

Liebe Grüße
Beate Ullmann

[Dr. Sabine Ellinger]

Re: RE: Abnehmen bei liegender PEG?


Osmolite ist eine hochkalorische, ballaststofffreie Sondennahrung mit MCT-Fetten. Diese Nahrung ist bei Patienten mit einem erhöhtem Energiebedarf, einer gestörten Fettverdauung und einer Unverträglichkeit von Ballaststoffen indiziert. Da Ihr Patient adipös ist und die Funktion des Verdauungstraktes vermutlich nicht eingeschränkt, stellt sich die Frage, ob das Produkt für Ihren Patienten überhaupt geeignet ist.

Bei Gabe von 1500 ml Osmolite pro Tag werden nach Angaben des Herstellers alle lebensnotwendigen Nährstoffe in bedarfsgerechten Mengen zugeführt. Wenn man nur noch 2/3 der dieser Menge verabreicht, ist zu befürchten, dass eine bedarfsgerechte Versorgung mit essentiellen Nährstoffen nicht gewährleistet ist – insofern ist es nicht verwunderlich, dass es dem Patienten bei Zufuhr von nur 1000 ml Osmolite deutlich schlechter geht. Konkret gilt für Protein: Mit 1500 ml Osmolite werden 67 g Protein zugeführt – daher kann man davon ausgehen, dass der Bedarf von 66 g (0,8 g/kg KG, bezogen auf Referenzgewicht) gedeckt wird. Mit 1000 mL erhält der Patient nur noch 45 g Protein. Das ist bedenklich, weil ein nutritiver Proteinmangel zu Ödemen führen kann, und dies die Ödemproblematik Ihres Patienten noch verstärken könnte. Da Ödeme auch durch Störungen der Leberfunktion entstehen können, sollten dies natürlich auch kontrolliert werden (Blutbild; z.B. Albumin, Gesamteiweiß).

Da der Gesamtenergiebedarf Ihres Patienten in Relation zum Nährstoffbedarf als gering einzustufen ist, wäre eine hypokalorische Kost sinnvoll, die sich durch eine hohe Nährstoffdichte auszeichnet, d.h. also bei einer geringen Kalorienzahl alle lebensnotwendigen Nährstoffe (Protein, Vitamine, Mineralstoffe) in bedarfsgerechten Mengen liefert. Von einigen Firmen werden auch Produkte angeboten, die höhere Zinkkonzentrationen enthalten und speziell für Patienten mit Dekubitusproblemen konzipiert sind. Im Falle eines Zinkmangels (läßt sich mit dem Blutbild feststellen) wäre auch eine zusätzliche Gabe von Zink (fördert Wundheilung) sinnvoll.

[Beate Ullmann]

Re: RE: Abnehmen bei liegender PEG?


Vielen Dank,
ich werde das so mal besprechen und hoffen, dass wir zu einer vernünftigen Änderung der Ernährung kommen.
Liebe Grüße
Beate Ullmann

[Beate Ullmann]

Re: RE: Abnehmen bei liegender PEG?


Hallo Frau Dr. Ellinger,
Noch mal ein kurzes Feedback:
wir haben noch vor Weihnachten die Nahrungsmenge reduziert und auf eine Nahrung umgestellt, die mit Eiweiß angereichert ist. Zusätzlich substituieren wir Zink. Unser Patient scheint das sehr gut zu vertragen. Es treten keine Rötungen mehr auf, die Ödeme sind weniger geworden, ohne dass eine Fuorese eingeleitet wurde. Das Gewicht ist rückläufig, bis jetzt 7 kg. Allerdings gehe ich davon aus, dass das meiste davon wirklich Wasser aus dem Ödemen war. Wir kontrollieren das Gewicht wöchentlich um eine langsame Reduktion zu gewährleisten, wir wollen unseren Patienten ja nicht unnötig stressen. Evtl. kommen wir ja bei einer weiteren Gewichtsreduktion dahin, dass ihm das Atmen leichter fällt und wir auch die Sauerstoffgabe reduzieren können. Ziel sollte irgendwann sein, das Tracheostoma zu entfernen.

Sie haben mir jedenfalls sehr geholfen, vielen Dank.

freundliche Grüße
Beate Ullmann