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Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

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  • Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

    Liebes Forum,

    vielleicht kann mir jemand helfen oder zumindest eine grobe (Fern)Einschätzung geben. Ich weiß echt nicht, was ich jetzt tun soll. Folgendes Problem: Ich leide an frühkindlichem Innenschielen und wurde deswegen 2007 erstmalig auf dem rechten Auge operiert. Es konnte der Schielwinkel durch Rücklagerung des R. rect. int. um 3 mm und Resektion des M. rect. ext. um 5 mm von 30 Prismendioptrien auf 10 Prismendioptrien korrigiert werden.

    Nachdem sich mittlerweile ein neuerlicher Innenschielwinkel von 18 Prismendioptrien aufgebaut hatte, wurde ich nun erneut operiert und zwar mit der neuen minimalinvasiven Miss-Methode durch Rücklagerung des M. rect. med. um 3mm und Faltung des M. rect. lat. um 3mm mit dem Ergebnis, dass ich nun einen extremen Außenschielstand von 25 (!) Prismendioptrien aufweise.

    Ich weiß echt nicht, was ich jetzt machen soll. Ich hab so Angst, dass die erst in ein paar Monaten mögliche Revisionsoperation wieder misslingt. Kann es sein, dass sich ein halbwegs versierter Operateur derart verschätzt (anscheinend war der rückgelagerte Muskel so vernarbt und hat deswegen wohl mehr Zugkraft als errechnet), dass ein derartig unerwünschtes Resultat herauskommt? Wie ist die Erfolgsrate von Revisionsoperationen? Sollte ich einen anderen Operateur für die Revisionsoperation verlangen oder soll das jedenfalls der ursprngl. Operateur machen?

    Vielen Dank für eure Einschätzung. Ich bin echt über jede Antwort dankbar!


  • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

    Hallo, vorweg: MISS ist keine Methode, einen Schielwinkel zu korrigieren, sondern ein neues Verfahren der Schnittführung, das einen leichteren Zugang zum Operationsgebiet ermöglicht. Man sollte allerdings einige Erfahrung darin haben. Nur aus Interesse: sind Sie in der Schweiz operiert worden?

    Ihren Schilderungen entnehme ich, dass beide Operationen am selben Auge durchgeführt worden sind. Der. m. rect. medialis ist demnach um insgesamt 6 mm rückgelagert. Mehr geht hier i. d. R. nicht mehr. Mir ist allerdings neu, dass man hierbei eine Faltung des m. rect. lateralis durchführt. Da bereits eine Resektion von 5 mm in der ersten OP durchgeführt worden ist, wären hier auch nur noch etwa 2 mm möglich gewesen, was aber statistisch gesehen und nach den allgemeinen Dosis-/Wirkungsverhältnissen eine leichte Unterkorrektur ergeben hätte. Das wäre allerdings immer noch besser gewesen, als das jetzige Ergebnis. Dies hängt vermutlich mit der Vor-OP zusammen, aber m. E. auch mit der Maßnahme eine "Faltung". Vom Prinzip her ist das Ziel beider Verfahren, also der Resektion und der Faltung, eine erhöhte Spannung zu erzeugen, die aus einer größeren Vordehnung des Muskels resultiert. Die Genauigkeit der Dosierung sinkt natürlich mit der Anzahl der Vor-OPs. Insofern ist dies ein Risiko bei der Bestimmung der Operationsstrecken, das auch ein versierter Operateur nicht gänzlich ausschließen kann.

    Ich würde Ihnen raten, noch einige Wochen abzuwarten. Nicht selten reduzieren sich Überdosierungen von selbst - manchmal sind sie sogar aus diesem Grund beabsichtigt. Ich unterstelle also einmal, dass der Arzt weiß, was er tut - auch wenn ich die 2. OP vermutlich am anderen Auge durchgeführt hätte, aber wahrscheinlich gab es gute Gründe, nochmal dasselbe Auge zu operieren. Also: geben Sie sich noch einige Wochen, ggf. 2-3 Monate. Dann kann man die Situation nochmals beurteilen. Zudem ist zu bedenken, dass es ein gewisses Risiko der Bewegungseinschränkungen gibt, die abhängig sind von der Fixationsentfernung und aktuellen Blickrichtung. Durch die vielen OPs können sog. Inkomitanzen auftreten, die das schielende Auge dann unterschiedlich stark abweichen lassen. Die Dosierungsfrage ist also nicht nur im Zusammenhang mit einer Reduzierung eines Schielwinkels zu sehen, sondern auch mit der Erhaltung einer möglichst normalen Bewegungsfähigkeit der Augen.

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    • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

      Nochmal nachgefragt: ist der Schielwinkel in der Ferne genauso groß wie in der Nähe? Wie war diese Situation jeweils vor beiden OPs?

      Kommentar


      • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

        Hallo! Vielen Dank für Ihre sehr fundierte wirkende antwort. Nur aus Interesse: sind Sie arzt oder orthoptist?

        zu Ihrer Frage: tatsächlich ist nun die schielstellung im nahbereich deutlich schlechter als in der ferne. Vor der op war die schielstellung im nah- u. Fernbeteich gleich. Dies scheint wohl mit der von Ihnen geäußerten bewegungseinschränkung auf grund der bereits sehr weiten rücklagerung zusammenzuhängen (was mir vorher ebenso niemand gesagt hat).

        Ich muss jetzt gezwungenermaßen wohl 2 monate zuwarten, bis ein vorläufiges endresultat feststeht. Aber ist es wirklich realistisch, dass es hier noch zu einer deutlichen besserung der augenstellung kommt? Dies zumal mein operiertes auge auf grund der frühgeborenenretinopathie hochgradig amblyop ist und eine korrektur durch das gehirn damit wohl nicht zu erwarten ist?

        vielen Dank noch einmal für Ihre Antwort!

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        • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

          Ergänzung: nein, ich wurde nicht in der schweiz, sondern in österreich operiert.

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          • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

            Nun, die RLF wird dann wohl der Grund dafür sein, nicht das gesunde Auge zu operieren. Ob eine Amblyopie vorhanden ist, ist schwer zu sagen. Das kann auch mit dem Stadium der retrolentalen Fibroplasie, also dem Schweregrad, zusammengängen. Durchaus möglich, dass bereits der Organbefund überhaupt keinen passablen Visus zulässt.

            In Unkenntnis der tatsächlichen Befunde könnte man spekulieren:

            So wie es aussieht, wäre ggf. eine Revision am bereits voroperierten Auge möglich, und zwar in Form einer Wiedervorholung des m. rect. medialis (der ja etwa 6 mm rückgelagert sein sollte) und Vorlagerung in Richtung des ursprünglichen Muskelansatzes. Das würde auch dem Ziel entgegenkommen, dass sich der OP-Effekt deutlicher auf den Nahschielwinkel als auf den Fernschielwinkel auswirken sollte. Die Schwierigkeit wird vermutlich in der Dosierung liegen, da, wie oben bereits erwähnt, die "normalen" Dosis-/Wirkungsverhältnisse in dieser Situation nicht mehr zugrunde gelegt werden können, und man nicht genau weiß, um wieviel Millimeter man den Muskel vorlagern soll.

            Es gibt jedoch ein Verfahren, das möglicherweise (!) in Frage kommen könnte. Man nennt dies "adjustable suture", was soviel bedeutet wie "nachjustierbare Fäden". Dabei lässt man bei der Refixation des Muskels am neuen Ansatz etwas "Spiel" bei der Fadenfixation und macht diesen durch die Sklera für ein nachträgliches "Anziehen" oder "Lockern" zugänglich. Das ist relativ einfach zu bewerkstelligen, und man muss nicht nochmal direkt das Operationsgebiet eröffnen, sondern kann dies ambulant und mit geringem Aufwand durchführen. In jedem Fall besteht hierbei eine Art "Korrektiv", dass auch postoperativ bis zu 1 Tag noch eine Anpassung eines zu geringen oder zu grossen Operationseffektes zulässt. In Ihrem Fall könnte dies durchaus indiziert sein. Lassen Sie sich diesbezüglich von dem behandelnden Arzt beraten und über die bestehenden Möglichkeiten informieren!

            Vorerst sollten Sie sich aber noch gedulden. Vielleicht wird ja gar keine 3. OP notwendig, und der Übereffekt reduziert sich noch in den nächsten Wochen.

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            • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

              Aber ist es wirklich realistisch, dass es hier noch zu einer deutlichen besserung der augenstellung kommt? Dies zumal mein operiertes auge auf grund der frühgeborenenretinopathie hochgradig amblyop ist und eine korrektur durch das gehirn damit wohl nicht zu erwarten ist?
              Fast vergessen, Ihre abschließende Frage zu beantworten. Es ist tatsächlich korrekt, dass ein intaktes beidäugiges Sehen bei Ihnen nicht als sensorisch stabilisierender Faktor in Frage kommt, sondern ausschließlich die motorischen Komponenten die Stellung der Augen beeinflussen, also die physikalischen Kräfte, die auf die Augen einwirken. Dies kann die Prognose für einen dauerhaftes OP-Ergebnis verschlechtern.

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              • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

                Vielen herzlichen Dank für Ihre Antwort!

                Weil Sie schreiben, dass die Wegstrecke, um wie viel der Muskel nun hervorgeholt werden müsste, schwierig zu berechnen sein wird: Denken Sie, dass man realistischerweise zumindest einen Innenschielwinkel zwischen 0 und 10 Prismendioptrien mit einiger Sicherheit hinbekommen sollte?

                Angenommen man würde den Muskel wieder sehr nah an die ursprüngliche Stelle (also 3mm nach vor) versetzen: Würde allein die Faltung des anderen Augenmuskels (die ja anscheinend bei einer Revisionsoperation nicht verändert werden würde) nicht schon für einen deutlichen Rückgang der Innenschielstellung im Vergleich zum präoperativen Zustand sorgen, oder geht diese "Milchmädchenrechnung" nicht auf, weil sich das Gehirn an die neue Augenstellung zwischenzeitlich gewöhnt hat?

                Nur aus Interesse: Wäre es nicht auch schon bei der (nun offenbar verpatzten) Operation so gewesen, dass angesichts der Voroperation die üblichen Dosis-Wirkungs-Beziehungen nicht anwendbar gewesen wären oder hätte ein erfahrener Operateur auch bei Vernarbungen durch Vor-OP die Operationsstrecke noch präzise bestimmen können?

                Vielen Dank auch für den Tipp mit der Faden-Operation, das werde ich bei der OP-Kontrolle im Februar ansprechen.

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                • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP


                  Vielen Dank auch für den Tipp mit der Faden-Operation, das werde ich bei der OP-Kontrolle im Februar ansprechen.
                  Es handelt sich NICHT um eine "Faden-Operation"!! Dies ist ein anderes Verfahren der Strabismus-Chirurgie, das aber bei Ihnen nicht in Frage kommt, weil es schlicht nicht indiziert ist. Bei Ihnen kämen ggf. "Nachjustierbare Fäden" in Frage. Das ist etwas vollkommen anderes.

                  Ansonsten kann ich Ihre weiteren Fragen leider nicht beantworten. Es wäre viel zu spekulativ. Zudem muß auch bei Schieloperationen immer mit einer gewissen Individualität der Behandlungsergebnisse abseits der statistischen Werte gerechnet werden. Das ist eben nicht vorhersehbar. Die Gesamtoperationsstrecke entsprach bei der 1. OP dem vorhandenen Schielwinkel, wobei die statistischen Werte immer auch von Patientengut, OP-Technik etc. beeinflkusst werden können. Auch erfahrene Operateure können nicht mit Gewissheit sagen, wie sich die elastischen Verhältnisse und die anatomische Beschaffenheit von bereits voroperierten Muskeln auf einen weiteren Eingriff auswirken. Insofern wäre die Variante mit "nachjustierbaren Fäden" sicherlich ein Aspekt, den man in Erwägung ziehen sollte. Allerdings sollte man als Arzt natürlich von dieser Art des Eingriffs etwas verstehen, und Sie sollten dann besser nicht der erste Patient sein, an dem sich ein Operateur versucht.

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                  • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

                    Guten Tag, shadow-21,
                    eine Überkrorrektur ist zunächst nicht unbedingt dramatisch. Eine Rückentwicklung ist nicht selten. Ich denke, Sie sollten auf jeden Fall zunächst die Behandlung durch den Operateur abschließen und weiter betreuen lassen, bevor Sie an eine Revisions-Operation oder einen Arzt-Wechsel denken. Was sagt denn der Operateur dazu? Lassen Sie sich von ihm genau aufklären und ihn dazu Stellung beziehen.
                    Ihnen alles Gute für 2018!
                    Mit freundlichen Grüßen, Priv.-Doz. Dr. med. A. Liekfeld

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                    • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

                      Für etwaig Interessierte kann ich nach heutiger Nachkontrolle auf der Sehschule Folgendes berichten: Der ursprünglich große Außenschielwinkel hat sich von 25 Prismendioptrien auf 14 Prismendioptrien reduziert, auch die Augenbeweglichkeit ist besser geworden. Auf der Sehschule hat man mir von einer Revisionsoperation abgeraten, da der noch vorhandene Außenschielstand nur gering auffällig ist und auf Grund des Umstands, dass das Auge bereits 2 x operiert worden ist, die zu operierende Wegstrecke immer weniger vorberechenbar wird und mit zunehmender Vernarbung auch die Augenmobilität immer mehr eingeschränkt würde.

                      Auch wenn der derzeitige Außenschielstand nach 2 Monaten postoperativ nicht mehr entstellend ist, sondern nur mehr "gering auffällig" hätte ich mir die Operation mit so einem Ergebnis sparen können. Statt einem Innenschielwinkel von 20 Prismendioptrien habe ich nun eben einen Außenschielwinkel von 14 Prismendioptrien.

                      Meine Frage ist nun, ob

                      1. erfahrungsgemäß zu erwarten ist, dass sich nach 2 Monaten der Außenschielstand noch ein wenig reduzieren wird,

                      2. wie die Langzeitauswirkungen einer solchen Überkorrektur sind: Wenn nun das Gewebe des operierten Muskels mit der Zeit nachgibt, ist dann eine Reduktion des Außenschielstands zu erwarten, oder weicht das Auge dann mit der Zeit vielmehr immer noch weiter nach außen ab?

                      Ich bedanke mich bereits jetzt herzlich im Vorhinein für Antworten!

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                      • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

                        Hallo, die Vermutung, dass sich die Überkorrektur doch noch deutlich zurückbildet, ist also eingetreten. Ihre Fragen kann man gleichwohl nicht wirklich beantworten. Es ist durchaus möglich, dass sich kurzfristig noch etwas an dem Aussenschielen ändert, aber ob dies wahrscheinlich ist, kann niemand sagen. Langfristig ist eine seriöse Prognose ebensowenig zu stellen. Eine weitere OP kommt m. E. auf absehbare Zeit wohl nicht mehr in Frage. Ich würde Ihnen deshalb empfehlen, nunmehr die Situation so zu akzeptieren, wie sie ist. Wenn sich noch eine Winkelreduzierung einstellen sollte, um so besser. Alles Gute weiterhin!

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                        • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

                          Guten Tag, shadow21,
                          herzlichen Dank für den Verlaufs-ERfahrungsbericht.
                          Eine weiter Reduktion des Schielwinkels ist möglich, wird aber immer unwahrscheinlicher je länger der Zeitraum seit der Operation wird und je konstanter der Befund ist.
                          Wenn das schielende Auge einigermaßen fixieren kann, ist davon auszugehen, dass sich der Winkel nicht mehr vergrößert.
                          Mit freundlichen Grüßen, Priv.-Doz. Dr. med. A. Liekfeld

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                          • Re: Enorme Überkorrektur nach Schiel OP

                            Hallo,meine Tochter ist jetzt 6,0 Jahre alt und sie wurde am 5.2.2018 am rechten Auge operiert,da sie nach innen geschielt hat.
                            sie hat seitdem aber doppelbilder heute sind es genau 3 Wochen wo sie diese sieht.
                            sie sieht 2-3 cm nacj rechts versetzt oder z.B mein Kopf übereinander.
                            korrigiert wurden 3 Muskeln innen Höhen und V.
                            2mm überkorrektur.
                            nach 5 Tagen waren es 1mm in der Ferne und in der Nähe etwas über 2 mm.
                            die Ärzte meinten das es 4-6 Wochen dauern kann bis sich das Gehirn daran gewöhnt hat.

                            ich habe solche Angst und mache mir den ganzen Tag Gedanken

                            sie ist zum Glück nicht eingeschränkt sie kann Fahrrad fahren malen ausmalen usw.

                            sie trägt auch wieder ihr Pflaster auf dem gesunden Auge 3 Std
                            Sehkraft war 100% mit der Brille +3 und jetzt ist es noch etwas schlechter denke das kommt von der OP. In 3 Wochen haben wir den nächsten Termin

                            Liebe Grüße

                            Kommentar