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Vereisungstherapie oder Laser

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  • Vereisungstherapie oder Laser

    Sehr geehrte Frau Leifeld,

    ich bin von Geburt an (Frühchen, 6 Wochen, Zwillinge, Brutkasten) kurzsichtig, die Werte sind laut gerade neuem Brillenpass für meine erste Gleitsichtbrille wie folgt:
    r: -7,75 -2,00 85° 1.75
    l: -7,50 -2,00 54° 1.75

    Ich schiele, gucke - das wird mir jetzt bewusst - eigentlich nur mit dem rechten Auge.

    Bei der letzten Netzhautuntersuchung im Frühjahr wurde mir nichts weiter mitgeteilt, vor allem auch kein Behandlungsbedarf.

    Mo., 24.10.: Am Abend hatte ich plötzlich so eine Art Flimmern im rechten Auge und dann sah ich einen fransigen, ringförmigen Faden, der seitdem durch mein Blickfeld wabert und mich beim Lesen oder der Arbeit am PC stark beeinträchtigt, wobei ich am PC wegen der Vergrößerungsmöglichkeit noch zurechtkomme.

    Mi., 26.10.: Mein AA sagt: Glaskörpertrübung. Will aber noch Netzhaut anschauen.

    Do., 27.10.: Netzhautuntersuchung mit Kontaktglas ergibt eine Glaskörperblutung, unten, nasal. Blutungsquelle kann mangels Sicht nicht gefunden werden. Netzhaut liegt, soweit zu sehen, an.

    Mo., 31.10.: s. 27.10., Überweisung an KH wegen besserer Diagnosemöglichkeiten, z.B. Ultraschall.

    Mi., 02.11., KH: Netzhautuntersuchung mit Kontaktglas, kein Ultraschall.
    Ich erfahre: Netzhaut liegt an. Ich hätte dünne Stellen in der Netzhaut, "einige ... viele ...", die behandelt werden müssten. Vereisung des Auges in Vollnarkose oder örtlicher Betäubung, 2-3 Tage auf Station wegen starker Schmerzen und starker Schwellung des Auges. Aber nicht so dringlich, im neuen Jahr reicht's auch. Maßnahme, damit es an den Stellen, wo diese Löcher sich bilden, eine Vernarbung mit der Unterlage gebe. Nichts Spektakuläres für die Ärzte. Derzeit muss ich nichts machen, muss Lesen und PC-Arbeit nicht einschränken.

    Do., 03.11. (gestern): Mein AA rät zu der Maßnahme, um das Auge "sicher" zu machen.

    VEREISUNG vs. LASERN

    Mein AA sagte, es gebe nur eine Alternative, die sei deutlich (!) langwieriger: Man müsste das alles lasern. Das sei bei diesen großen Bezirken sehr unangenehm. Er fragte, ob das Vereisen in einer Sitzung gemacht werden solle, was ich bejahte - so hörte sich das für mich an, es war definitiv nicht die Rede davon, dass der Eingriff mehrfach vorgenommen werden müsse/dies möglicherweise erforderlich sei.

    Ich hatte den KH-AA gefragt, warum man das nicht lasere. Seine Antwort lautete: Weil Lasern nicht hinreichend halten würde an mehreren Stellen und weil man das nicht ... gute Frage ... weil das nicht hinreichend gut halten würde. Vereisung hält besser.

    Darf ich Sie das alles fragen?

    Warum die Vereisung, warum nicht Lasern? Lasern erspart mir immerhin den KH-Aufenthalt, möglicherweise die Vollnarkose, zu der mein AA riet. (Ich hatte im KH örtl. Betäubung als Wunsch geäußert.) Ich würde mir Lasern gerade angenehmer vorstellen ...

    Findet man denn von außen mit diesem Kältestab auch wirklich genau die dünnen Stellen oder vereist man da so, dass es irgendwie/grob passt? Sieht man denn, wo man diesen Stab dranhält und ob das zur Netzhaut "passt"?

    Haben die Narben Auswirkungen auf mein Gucken?

    Und zu diesem wabernden Kreis: Der hat ja mit der Vereisung nichts zu tun - aber ... Darf ich damit rechnen, dass der wieder weggeht? Und wenn nicht von selbst, was mache ich dann? Mich gewöhnen, hieß die Aussage zur Glaskörpertrübung meines AA. Aber ich weiß jedenfalls im Moment gar nicht, wie ich mich daran gewöhnen soll, wenn mir beim Lesen von gedruckter Schrift (Bücher, Briefe etc.) ständig die Sicht blockiert/unterbrochen wird und ich mich so durch Gedrucktes "buchstabiere". Dieses Ding ist ja sozusagen faktisch da. (Das heißt nicht, dass ich mir nicht Mühe geben werde, dass ich nicht geduldig auf Besserung warten oder damit zurechtkommen will etc., bitte nicht falsch verstehen.)

    Ich danke herzlich für Ihre Antwort!

    Mit freundlichen Grüßen

    Picus





  • Re: Vereisungstherapie oder Laser

    Ist eine OP wirklich unvermeidlich (alles Lasern kommt mir viel vor )
    Empfehlung evtl. In eine spezialklinik vor allem für Glaukom und Netzhaut als 2.meinung

    Gibt ja nicht nur die 2 Sachen of auch Medikamente und sonst gibt ja Stents und andere OPs auch bei Glaukom kenn aber da zu wenig und ob wirklich da nur das kennt weis halt nur Glaukom gibt's ganz viel

    Kommentar


    • Re: Vereisungstherapie oder Laser

      Guten Tag, Picus,
      zunächst zu der Glaskörpertrübung (der "wabernde Kreis"): der würde durch Laserung oder Vereisung nicht verschwinden (nur durch ein operatives Ausräumen des Glaskörpers), kann sich aber mit der Zeit verändern und auch weniger stark störend werden.
      Zur Behandlung mit Laser oder Vereisung: Das ist ohne Kenntnisse des Befundes nicht beurteilbar. Allerdings scheint es ja keine akute Gefahr zu geben (sonst wäre die Therapie sicher sofort durchgeführt worden), und insgesamt ist man sehr viel zurückhaltender mit großflächigen Laserungen und Vereisungen als Prophylaxe geworden. Vielleicht lohnt sich hier noch einmal eine weitere Meinung...
      Mit freundlichen Grüßen,
      Priv.-Doz. Dr. A. Liekfeld.

      Kommentar


      • Re: Vereisungstherapie oder Laser




        Hallo, Frau Dr. Liekfeld,

        ein frohes neues Jahr wünsche ich Ihnen und danke Ihnen zugleich für Ihre Antwort!

        Sie empfahlen eine weitere Meinung einzuholen, und genau das hatte ich gleich im November noch gemacht - mit einem ganz anderen Ergebnis: nichts machen.

        Nachdem ich Ihnen geschrieben hatte, hatte ich zunächst versucht, mich weiter zu informieren, etwas zu den beiden Therapien, zu ihren Vor- und Nachteilen herauszufinden. Eine Gegenüberstellung fand ich nicht, dafür landete ich auf der Website der von mir besuchten Klinik - und war etwas erschrocken, als ich las, dass die Vereisung wegen der drohenden Netzhautablösung stationär vorgenommen werde. Ich hatte auf meine ausdrückliche Nachfrage nach Risiken und Nebenwirkungen vom Klinikarzt gehört, dass das ein Routineeingriff sei, mein Augenarzt, der mir nie zuvor den Befund dünner Stellen oder eine Behandlungsbedürftigkeit mitgeteilt hatte und nun zur OP in Vollnarkose riet, hatte am Folgetag gesagt, es gebe keine, mein Auge sei dann „sicher“. Nun las ich das auf der Website und fragte mich: Die Behandlung, die laut Klinikarzt als Prophylaxe vorgenommen werden müsse, hat als Risiko eine Netzhautablösung, also eben das, was sie verhindern soll, wovon aber ja niemand weiß, ob ich es ohne Behandlung tatsächlich bekomme? Ich hatte eine schlaflose Nacht.

        Zwei Tage später, Sonntagabend, konnte ich mit einem Augenarzt, dem Sohn von entfernten Bekannten, telefonieren. Er erklärte mir zum Ursprung der kleinen Blutung in kurzer, schlüssiger Darstellung, was ich inzwischen schon im Internet gelesen hatte, als ich nach „Blutung im Auge“, der Diagnose meines AA, gegoogelt hatte, nämlich dass das alles wohl mit dem Glaskörper zu tun habe.

        (Den GK hatte mein AA mit keinem Wort erwähnt, und der Klinikarzt hatte mir nur auf meine auf Wissen aus dem Internet beruhende Nachfrage zum Zustand meines GK gesagt, dass ich von ihm verlangte, eine glasig-durchsichtige Schicht, die man eigentlich gar nicht sehen könne, zu beurteilen. Der GK bestehe zu 98 % aus Wasser, zu 1-2 % aus Fasern. Wenn der GK abgelöst wäre an Stellen, dann wäre’s zu 100 % Wasser. Und den Unterschied könne man einfach nicht sehen. Das könne man wunderbar googeln, sagte er, aber sehen könne das der Augenarzt nicht.)

        Dieser dritte AA erklärte mir, dass die Blitze, die ich gesehen hatte, vom sich abhebenden und an der Netzhaut zuppelnden Glaskörper verursachte Reize gewesen seien, dass ich eine hintere Glaskörperabhebung (gehabt) hätte, dass dabei ein Gefäß geplatzt sei und geblutet habe. Ich erfuhr, dass die Blutung deshalb basal sei, weil sie der Schwerkraft folgend abgesunken sei und dass man eigentlich gar nichts machen müsse, wenn denn kein Loch/kein Riss vorliege und die Netzhaut anliege, was ja zwei Ärzte in drei NH-Untersuchungen festgestellt hatten. Er sagte auf meine Frage nach dem „wabernden Ring“ hin außerdem, dass das ggf. ein Weiss-Ring sei und dass sich, wenn das so sei, das Risiko einer NHA sogar verringert hätte, denn der Weiss-Ring zeige in aller Regel an, dass der GK sich komplett abgelöst habe. Er sagte außerdem, dass man vom prophylaktischen Lasern und Vereisen lange ab sei.

        Eine Woche später ließ ich ihn eine NH-Untersuchung mit Kontaktglas machen und er sagte dasselbe wie davor und außerdem: Diese dünnen Stellen, Degenerationen, wie man das so nenne, gingen bei mir fast einmal ums ganze Auge herum. Das heiße, wenn man beschließen würde, das mit einer Vereisung zu behandeln, vereisten die ja ganz schön viel an der Netzhaut. Und es sei gar nicht so, dass es nicht fürs Auge sogar schädlich sein könne. Wenn man das überhaupt behandeln wolle, dann würde er das, wenn überhaupt, lasern. Aber er sehe eigentlich gar keinen Grund, mich überhaupt zu behandeln. Ich hätte von den Dioptrienwerten und vom Netzhautbefund her ein massiv erhöhtes Risiko, mal ein Netzhautloch oder eine Netzhautablösung zu entwickeln. Aber in meinem Fall gäbe es eigentlich nichts, was ich da prophylaktisch machen könne, jedenfalls nicht gesichert. Er würde nix machen, nur eben regelmäßig kontrollieren. Ach ja, und links hätte ich einen grauen Star, der auch noch gar nicht so alt aussehe.

        Inzwischen hat er die Netzhaut am rechten Auge zwei weitere Male kontrolliert, es gibt keine Veränderung. Er sagte, die Netzhaut sei an einigen Stellen dünn, aber die Veränderungen seien "nicht durchgreifend". Er kontrolliert nun im Abstand von sechs Wochen, meint, wenn es stabil bleibt, reiche einmal jährlich wieder.

        Ich habe mich also gegen die OP entschieden, auch wenn die Klinik schon dreimal angerufen hat, um einen Termin zu vereinbaren. Ich fühle mich damit auch nicht unsicher, muss ich sagen.

        DARF ICH SIE FRAGEN, ob sich das für Sie - ohne Blick in mein Auge gehabt zu haben - schlüssig anhört?

        Könnten Sie mir zudem vielleicht Folgendes erklären?

        Was heißt "nicht durchgreifend"? Einfach dass die NH dünn ist, aber kein Loch vorliegt?

        Bzgl. der "dünnen Stellen" sprach dieser dritte AA von "Degenerationen". Sind das solche Gitternetzdegenerationen oder Schneckenspuren oder einfach "dünne Stellen"? (In den Rechnungen, die ich von den beiden niedergelassenen AA erhalten habe, steht "Netzhautdegeneration". In der Rechnung des Klinikarztes steht "Netzhauterkrankung".)

        Zum Weiss-Ring: Ich glaube ja, dass ich die Blutung gar nicht sehe und auch nie gesehen habe, dazu würde für mich auch der Befund "Blutung nasal/basal" passen. Ich sehe nur diesen wabernden Ring, auch sonst keine Trübung, keine Schlieren, es ist alles wie vor dem 24.10. Mein Ring sieht exakt aus wie die Abbildungen des Weiss-Rings im Internet. Dieser markiert ja die Stelle, an der der GK um den Sehnerv befestigt war. Verstehe ich es richtig, dass er sich sozusagen nicht frei in der GK-Flüssigkeit, sondern in dessen Membran befindet, die nach der Abhebung nun hinten im Auge flattert/wabert? Das würde ja auch bedeuten, dass der Weiss-Ring nicht absinken kann wie andere Trübungen, oder? Kann ein Weiss-Ring von selbst wieder verschwinden? Also, links habe ich dieses Teil - ich wusste aber nur von einer "GK-Trübung" - unverändert seit einigen Jahren.

        Was halten Sie von der Vitreolyse? Man findet zumindest im Internet dazu ja kaum etwas außer von den paar Ärzten, die das machen (und damit Geld verdienen). Wie steht die Augenheilkunde dem gegenüber? Kann so ein Weiss-Ring damit wirklich vaporisiert/verdampft werden? Muss das Verfahren erst noch weiter entwickelt werden? (Ich würde es nicht machen lassen, weil ich für mein wichtiges Auge kein Risiko eingehen werde und mit dem Ring leben kann, mag er auch manchmal nerven. Mich würde das aber mal interessieren.)

        Mein alter AA sagte zuletzt noch: Die Situation sei nun gefährlicher, weil die Netzhaut heute dünner sei als noch vor zwei Jahren. Denn vor zwei Jahren oder vor fünf oder zehn Jahren habe es ja noch nicht geblutet. Ist das so? Und wird die Netzhaut immer noch dünner oder poröser? (Ich habe mein Leben lang, also seit 46 Jahren, in etwa diese Werte.) Stagniert die Ausdünnung der NH irgendwann auf einem bestimmten Level? Kann wegen der dünnen/porösen Stellen Flüssigkeit durch die NH gelangen und diese dann abheben?

        Ich konfrontierte meinen alten AA außerdem mit meinem neuen Wissen, dass, wenn der Glaskörper jetzt abgehoben sei, doch auch dieser Zug nicht mehr da sei. Darauf erwiderte er, dass die Undichteheit der Netzhaut einfach dann dadrunter existiere. Das sei durch den Glaskörper, der dadranhing, abgedichtet gewesen. Wenn ich diese Worte richtig verstehe, hat der GK einen Schutz der dünnen NH dargestellt. Ist das so? Ist es nun ungünstig für die NH, dass der GK abgehoben ist? Ich hatte AA3 und die Literatur anders verstanden, dass das Risiko einer NHA bei vollständiger Abhebung des GK gerade geringer ist. Kam es zu der kleinen Blutung, weil die Netzhaut an sich porös ist oder wegen des GK-Zugs?

        Ich danke Ihnen! Ich finde Ihr Engagement und vor allem auch die Empathie, mit der Sie den Patienten hier begegnen, wirklich toll!

        Viele Grüße

        Picus


        ________________

        PS: Den Besuch bei meinem alten AA nach dem Besuch bei AA3 - ich hatte noch einen Termin stehen und er war ja lange der AA meines Vertrauens - fand ich schon fast skurril ... Er kommentierte mit "Uiuiui", dass ich noch nicht in der Klinik war, dabei hatte er ja sogar selbst gesagt, die OP habe Zeit bis Ostern 2017. Er sagte, die Blutung könne (!) nur durch poröse Netzhauptstellen entstanden sein. Und poröse Netzhautstellen würden Löcher machen und Löcher machten eine Netzhautablösung. Er, der zuvor nie was von dünnen Stellen etc. gesagt hatte, hat mir dann doch Angst gemacht: Ich würde um diese Kältebehandlung nicht (!) drumrumkommen. Oder ich würde unvorhergesehen irgendwann, im Urlaub, irgendwann von heute auf morgen, eine Wand sehen, das sei die Netzhautablösung, und dann käme ich als Notfall direkt in die Klinik, und dann werde eine große Netzhautoperation notwendig sein. Der Klinikarzt mache seit 30 Jahren Netzhautchirurgie, der würde mir das ja nicht empfehlen, wenn er nicht annehmen würde, das wäre das Beste für mein Auge. Er sage mal ganz streng, wenn ich zu dem kein Vertrauen hätte, OK, aber dann müsse ich woanders hingehen. Aber die anderen seien keine Netzhautspezialisten. Die machten mir das auch, er sage nur: Privatpatient, nette Person, legen Sie sich doch bitte hin. Er wolle keinen Druck auf mich ausüben, aber ... Ohne Kryo würde ich keine Ruhe für das Auge finden. Und wir beide, er und ich, hätten dann immer dieses Gefühl, passiert’s morgen, passiert’s in drei Wochen ... oder gar nicht. Er sagte wirklich "oder gar nicht". Ja, ich halte es gern mit "oder gar nicht" und denke mir: Wenigstens bekomme ich dann nicht durch die OP etwas, was ich sonst vielleicht nicht bekommen hätte. Und immerhin weiß ich nun auch, worauf ich achten muss - auch das hatte er mir ja vorher nie gesagt -, und kann dann schnell reagieren. Nein, ich fühle mich auch jetzt nicht unsicher, ich mache mir keine Sorgen. (Ich wundere mich allerdings etwas.)

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        • Re: Vereisungstherapie oder Laser

          Guten Abend, Picus,
          das, was AA3 besprochen und geäußert hat, hört sich auch für mich am schlüssigsten an. Ich denke, Ihre Entscheidung war ganz richtig.
          Ein Weiss-Ring kann sich in der Lage verändern.
          Mit einer Virtreolyse, so wie sie inzwischen beworben wird, habe ich selber keine Erfahrungen (auch noch keinen Patienten gesprochen). Es ist natürlich eine Möglichkeit für den Arzt, der sich das Gerät gekauft hat, Geld zu verdienen bzw. das Gerät zu amortisieren. Daher wird die Indikation sicher eher großzügig gestellt und ist in der Regel keine medizinische.
          Mit freundlichen Grüßen,
          Priv.-Doz. Dr. A. Liekfeld.

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          • Re: Vereisungstherapie oder Laser

            Liebe Frau Dr. Liekfeld,


            vielen Dank für Ihre Antwort, sie hat mich nochmal beruhigt.

            Inzwischen sind weitere Fragen aufgetaucht, die ich sehr gerne hier loswerden möchte. Über Ihre Antwort würde ich mich freuen!

            1. Augeninnendruck

            Anfang April 2017 hatte ich einen erneuten Kontrolltermin für das Auge, das Ende Oktober 2016 die GK-Abhebung bzw. -Blutung hatte. Alles nach wie vor OK, allerdings wabert auch der Weiss-Ring leider noch mitten in der Sicht umher. Blitze sehe ich nun keine mehr.

            Als ich in die Praxis kam, wollte man mir gleich als Erstes den Augeninnendruck beider Augen messen, womit ich nicht gerechnet hatte, denn das war mir nicht angekündigt worden und das war ja auch erst im November 2016 gemacht worden. Erst sagte die Sprechstundenhilfe, das sei noch nie gemacht worden, als ich widersprach, hieß es, vor einem Jahr - ich bin aber erst seit November Patient dort ... Also doch, November 2016 UND: Da seien die Messwerte grenzwertig gewesen, erfuhr ich nun erstmals im April, nämlich 19 und 21. Das sagte mir der Augenarzt einen Moment später auch. (Ihm war gesagt worden, dass ich die Messung abgelehnt hatte …) Die Werte seien grenzwertig, man müsse sie engmaschiger kontrollieren, ich hätte ein erhöhtes Risiko, ein Glaukom zu bekommen - aber die Kontrolle könne man dann auch beim nächsten Termin in zwei Monaten machen.

            Ich war über die Auskunft, dass die Werte im November grenzwertig gewesen seien und der häufigeren Kontrolle bedürften, total überrascht, weil man mir das gar nicht gesagt hatte - und nun bin ich natürlich auch besorgt. Ich habe daher heute bei meinem vorigen AA angerufen, bei dem ich ja im Oktober/November 2016 mit der GKA war. Der hatte Ende Okt. auch den Augeninnendruck gemessen, und ich hatte verstanden, dass alles OK gewesen sei. Am Telefon sagte die Sprechstundenhilfe mir, der AID sei zuletzt vor 1,5 Jahren gemessen worden und mit 16 und 18 OK. Mehr stehe nicht in der Akte. Eine halbe Stunde später rief sie mich an, der Doc habe ihr gerade meine Darstellung bestätigt, er habe den AID im Oktober 2016 gemessen, 18, alles OK.

            Muss ich mir nun Sorgen machen? Wie oft muss ich den AID denn nun kontrollieren lassen? (Bis zur GKA passierte das halt bei den jährlichen Kontrollen, nie habe ich gehört, dass etwas grenzwertig sei.)

            Die beiden Ärzte haben übrigens ein unterschiedliches Verfahren angewandt: Mein alter AA hat immer nach Augentropfen direkt auf dem Auge gemessen, bei dem neuen AA hatte eine Sprechstundenhilfe die Messung mit einem Gerät durchgeführt, aus dem mir ein Luftstoß aufs Auge blies. Spielt der Unterschied der Messmethode eine Rolle bei der Bewertung der gemessenen Werte?

            Ich bin privat versichert und weiß immer nicht, ob es beim Arzt nur um die Abrechnung/Geld geht oder ob irgendwelche Untersuchungen wirklich medizinisch notwendig sind. Ein wenig Angst macht mir das jetzt … Glaukom … Sehnervschaden ...

            2. Grauer Star

            Das linke ist mein schwächeres Auge, mit dem ich normalerweise auch nicht gucke. (Ich schiele und kann zwischen den Augen richtig umswitchen.) Nun hatte mir der neue AA im ersten Termin im Nov. mitgeteilt, dass ich auf meinem linken Auge einen Grauen Star hätte und dass der auch noch gar nicht so alt aussehe. Wir müssten uns in nächster Zukunft hinsetzen und über eine Linsen-OP sprechen. Das gute rechte Auge hat keinen Grauen Star, aber: Das würde man gleich mitoperieren, um die Kurzsichtigkeit auf beiden Augen durch eine Kunstlinse auszugleichen. Das mache man in solchen Fällen so. Ich sagte, dass ich das aber nicht machen lassen würde, nicht mein (zum. in der Hinsicht) gesundes Auge, dann lieber weiter kurzsichtig (-7,5)! Darauf wiederholte er, man mache das üblicherweise so, letztlich sei es aber meine Entscheidung.

            Kann man sehen, wie alt ein Grauer Star ist?
            Wann muss man einen Grauen Star denn operieren lassen?
            Ich fühle mich dadurch nicht beeinträchtigt, natürlich auch, weil ich mit links nicht aktiv gucke. Und wenn ich es doch tue, dann merke ich die Trübung nur bei Sonnenschein etc., sonst kann ich keinen Unterschied zur Farbwahrnehmung mit dem rechten Auge feststellen. (Wobei der Visus links insgesamt niedriger ist.)

            Mein letzter AA hat den Star in den letzten knapp 10 Jahren nie auch nur erwähnt (letzter Besuch bei ihm im November 2016), und auch der Chefarzt in der Klinik hat im November 2016 dazu nichts gesagt. Der neue AA hat Belegbetten und macht die Star-OPs im KH selbst. Und so habe ich schon wieder Angst vor finanziellen Interessen, wenn ich das mal so offen sagen darf ...

            3.NEUE BRILLENGLÄSER

            Ich habe eine neue Brille eine Gleitsichtbrille.

            Im Wechsel mit meiner alten Brille stellte ich fest, dass ich durch diese in der Ferne etwas besser/schärfer und auch entspannter sehe. Ich sprach die Optikerin darauf an und sie sagte mir, es sei nur eine Viertel Dioptrie im Zylinder geändert worden, das sei fast nichts.

            Aber ist das denn so?

            Alte Fernbrille:
            sph -7,00 cyl -1,5 A 60°

            Neue Gleitsichtbrille:
            sph -7,50 cyl -2,0 A 54°

            Ist da nicht tatsächlich eine Änderung um eine Dioptrie erfolgt oder wie rechnet man die Änderung in sph und cyl zusammen?

            Vielen Dank für Ihre Antworten!

            Picus

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