Port blocken mit Heparin-Lösung

[Monsti]

Hallo Frau Dr. Pipping,

habe folgendes Problem: Von unserer Tiroler Gebietskrankenkasse bekomme ich zum Blocken meines Port-a-cath nur 10-ml-Durchstichflaschen Heparin Immuno 1000 E genehmigt. Täglich brauche ich 0,5 ml, so dass Sie sich ausrechnen können, wie oft ich diese Flasche anstechen muss.

Meine Frage: Ist ein Mini-Spike eine Lösung, um die sichere Entnahme zu gewährleisten? Ich hatte schon eine Port-Infekton und bin deshalb sehr vorsichtig geworden.

Noch lieber wäre mir eine Lösung mit Heparin, das nicht gekühlt werden muss. Das wäre meine zweite Frage. Für mich ideal wäre sowas wie Canusal, aber das genehmigt mir hier die Kasse nicht. Auf der Suche im Web wurde ich leider nicht weiter fündig, zumal viele wahrscheinlich hilfreiche Seiten nur für medizinisches Personal zugänglich sind.

Können Sie mir Tipps geben? Das wäre super.

Liebe Grüße aus Tirol von
Monsti

[Dr. Pipping]

RE: Port blocken mit Heparin-Lösung


Hallo,
ich glaube, Ihre Frage ist schon seit längerer Zeit offen, was ich bedaure, denn ich verstehe sehr gut, daß Sie unbedingt eine Antwort mit praktischer Hilfe brauchen.

Ich habe selbst keine klinische Erfahrung. Ich werde Ihre Frage nochmals zum Anlaß nehmen, mich kurzfristig zu erkundigen, damit ich Ihnen eine zufreidenstllende Antwort geben kann.
Mit freundlichen Grüßen
Dr. Heike Pipping

[Monsti]

RE: Port blocken mit Heparin-Lösung


Hallo Frau Dr. Pipping,

das wäre super, vielen Dank für Ihre Mühe!!!

Liebe Grüße von
Monsti

[portus]

RE: Port blocken mit Heparin-Lösung


Hallo Monsti,
vielleicht kannst Du (unter der sachkundigen Aufsicht der Moderatorin) mit dieser Studie etwas anfangen:

LG,
portus


Portspülung:
Heparin gegenüber physiologische Kochsalzlösung

Zur parenteralen Ernährung und Chemotherapie haben sich zentralvenöse Venenkatheter als Zugangssysteme beim Erwachsenen und auch in der Pädiatrie etablieren können. Die häufigsten Komplikationen zentralvenöser Katheter und Ports stellen neben Katheterinfektionen und -okklusionen (Verschlüsse) venöse Thrombosen dar [1, 2, 3]. Die Entstehung einer Thrombose wird durch Kathetermaterial, -durchmesser, Art der verwendeten Katheter, Liegedauer, Punktionsort, Katheterlage und die Grunderkrankung beeinflusst [2, 4].
Um die Entstehung einer Thrombose zu vermeiden und die Durchgängigkeit des Katheters aufrechtzuerhalten wird von vielen Herstellern eine Spülung mit Heparinlösung empfohlen und ist zur gängigen Praxis geworden. Aus folgenden Gründen wird seitens der TransCare Gesundheitsservice GmbH diese Vorgehensweise/Handhabung nicht gestützt:

1. Die Effektivität der Spülung zentralvenöser Katheter mit Heparinlösung hinsichtlich der Vermeidung einer Katheterokklusion ist nicht durch Studien gesichert [5, 3].

2. In verschiedenen Studien zeigte die Verwendung einer verdünnten Heparinlösung zur Spülung zentralvenöser Katheter und Ports keine Vorteile gegenüber physiologischer Kochsalzlösung bezogen auf Okklusionsrate, Infektionsrate und Entstehung venöser Thrombosen.

- Smith et alt. [1] konnten in einer randomisierten Studie mit pädiatrischen, onkologischen Patienten zeigen, dass Heparin zur Erhaltung der Durchgängigkeit zentralvenöser Katheter und Ports nicht notwendig ist.

- Wie aus Untersuchungen von STEPHANS et alt. [3], SHANG et alt. [6] und THEARD und ROBARD [7] hervorgeht, ist isotonische Kochsalzlösung zur Prävention von Katheterokklusionen genauso effektiv wie eine Heparinlösung.

- In verschiedenen Studien mit periphervenösen Zugängen kamen ROBERTS [8], GERITZ [9], GOODE et alt. [10] zu gleichen Ergebnissen.

3. SHANG et alt. [6] beobachteten bei gleicher Effektivität von isotonischer Kochsalzlösung und Heparinlösung zur Prävention von Katheterokklusionen eine höhere Komplikationsrate (Heparin induzierte Thrombozytopathie (HIT)) in der Heparingruppe.

4. Gerade im ambulanten Bereich ist bei der Spülung des intravenösen Zugangs mit Heparinlösung die Gefahr einer Überdosierung (fehlerhaften Anwendung) und eines erhöhten Infektionsrisikos relativ hoch.

5. Eine Effektivität von anderen zur Spülung eines zentralvenösen Katheters und Ports eingesetzten Substraten wie Vitamin C, Ethylalkohol, Salzsäure zur Vermeidung einer Katheterokklusion bzw. Wiederherstellung der Durchgängigkeit konnte bisher ebenfalls nicht nachgewiesen werden [11, 12].

Basierend auf dieser Argumentation empfiehlt die TransCare Gesundheitsservice GmbH physiologische Kochsalzlösung zum Spülen eines zentralvenösen Katheters und Ports.
Während längerer Infusionspausen sollte das System alle 4-6 Wochen gespült werden.

Bei onkologischen Hochrisiko-Patienten mit zentralvenösem Zugang schlagen wir aufgrund der Studie von MONREAL et alt. [13] eine Prophylaxe durch eine tägliche subkutane Gabe von niedermolekularem Heparin vor [14].
Auch beim immobilisierten Patienten wird von verschiedenen Fachgesellschaften eine Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin empfohlen.

Quellen:

[11 Smith, S; Dawson, S; Hennessey, R; Andrew, M; Maintenance of the Patency of Indwelling Central Venous Catheters: Is Heparin Necessary?; Am J Pediatr Hematol Oncol.; 13(29):141-3; 1991

[2] Lersch, C; Paschalidis, M; Theiss, W; Deep Venous Thrombosis Caused by Central Venous Catheter; Vasa; 28(2):71-8; 1999

[3] Stephens, LC; Haire, WD; Tarantolo, S; Reed, E; Schmit-Pokorny, K; Kessinger, A; Klein, R; Normal Saline versus Heparin Flush for Maintaining Central Venous Catheter Patency During Apheresis Collection of Peripheral Blood Stemm Cells (PBSC); Transfus Sci; 18(2): 187-93; 1997

[4] Brown-Smith, JK; Stoner, MH; Barley, ZA; Tunneled Catheter Thrombosis: Factors Related to Incidence; Oncol Nurs Forum; 17(4): 543-9; 1990

[5] Hiller, E; Thromboseprophylaxe als Supportive Care bei Tumorpatienten; Vascularcare; 1: 18¬23; 2002

[6] Shang, E; Geiger, N; Sturm, J; Post, S; Heparin induzierte Thrombozythopathie (HIT) Risiko bei intravenösen Portsystemen; Aktuel Ernaehr; 28: 191-208; 2003

[7] Theard, JL; Robard, S; Access Ports using Protocol evolution; Annales Francaises d"Anesthesie¬Reanimation; 14: 534-35; 1995

[8] Robertson, J; Intermittent intravenous therapy: a comparison of two flushing solutions; Nurse; 3:174-9; 1994

[9] Geritz, MA; Saline Versus Heparin in Intermittent Infuser Patency Maintenance; Western journal of Nursing Research; 14(2): 131-141; 1992

[10] Goode, CJ; Titler, M; Rakel; B; Ones, DS; Kleiber, C; Small, S; Triolo, PK; A Meta-Analysis of Effects of Heparin Flush and Saline Flush: Quality and Cost Implications; Nursing Research; 40(6): 324-30; 1991

[11] Rabe, C; Gramann, T; Sons, X; Berna, M; Gonzälez-Carmona, MA; Klehr, HU; Sauerbruch, T; Caselmann, WH; Keeping central venous lines open: a prospective comparison of heparin, vitamin C and sodium chloride sealing solutions in medical patients; Intensive Care Med; 28¬1172-76,2002

[12] Holcombe, BJ; Forloines-Lynn, S; Garmhausen, LW; Restoring Patency of Long-Term Central Venous Access Devices; J Intraven Nurs.; 15(1): 36-41; 1992

[13] Monreal, M; Alastrue, A; Rull, M; Mira, X; Muxart, J; Rosell, R; Abad, A; Upper Extremity Deep Venous Thrombosis in Cancer Patients with Venous Access Devices - Prophylaxis with a Low Molecular Weight Heparin (Fragmin); Thrombosis and Haemostasis; 75(2): 251-3; 1996

[14] Hiller, E; Gerinnungsprobleme in der Hämatologie und der Onkologie; Onkologe; 9: 77-87; 2003

[Mutus]

RE: @Portus


Hallo Portus,
die Studie ist mir bekannt. Bei Patienten aus dem onkologischen Bereich ist das Ziel für die Benutzung eines Ports eine andere wie bei Monsti, wenn ich das recht verstanden habe. Sie hat eine parenterale Ernährung und einen sonst keine für diesen Bereich ausschlaggebende Einschränkung im Blutsystem. Bei Menschen, die mit Chemo o.ä. belastet sind, mag es sein, dass die Komplikationsrate durch Heparin erhöht wird. Bei anderen Patientengruppen zeigt die Praxis leider häufig eine "Verstopfung" des Systems ohne Heparinisierung. Diese Systeme werden über Jahre gebraucht, vielleicht ein Leben lang. Irgendwann sind die Stellen am Körper für eine Neuanlage des Ports alle blockiert. Es ist daher nötig so portschonend wie möglich zu arbeiten. Dass Vitamin C auch funktionieren soll, hab´ ich schon gehört, kenne aber keinen Portpatienten im ambulanten Bereich, der dieses praktiziert. Eine Thromboseprophylaxe für Portträger wird ja zur Zeit noch diskutiert und es gibt noch keine abschließende Empfehlung. Bei sonst gesunden Menschen schaden die benötigten 200 IE Heparin nicht. Der Nutzen --> Portsicherung überwiegt. Wenn natürlich Störungen in der Blutgerinnung vorhanden sind, weiß ich nicht, ob da in dieser Dosierung Auffälligkeiten sind.
Es ist wichtig die Grunderkrankungen (Ursachen für den Port) zu beachten.

Gibt es andere Erkenntnisse?

LG
Karli

[Monsti]

RE: @Portus und Mutus


Hallo Ihr beiden,

auch ich kenne diese Studien.

Ich habe inzwischen meinen Port Nr. 3 innerhalb von 15 Monaten. Einer musste raus, weil er nicht mehr durchlässig war. Im AKH Wien wurde der Port bei täglichem Gebrauch über 2,5 Wochen lediglich mit NaCl gespült (Heparin-Block zu geben, war den Pflegekräften angeblich verboten). Schon während des KH-Aufenthalts hatte sich die Durchlässigkeit des Ports stark vermindert. Eine Woche später ging gar nichts mehr. Das Ding war dicht und musste ausgetauscht werden.

Da ich den Port auf Dauer brauche, habe ich kein Interesse daran, ständig einen neuen eingepflanzt bekommen zu müssen. Sooooo toll ist der Eingriff nämlich auch nicht. Also setze ich alles daran, dass mir das Kasterl so lange wie möglich treu bleibt - und dazu gehört für mich ein Heparin-Block.

Liebe Grüße aus dem eiskalten Tirol von
Monsti

[Monsti]

RE: Port blocken mit Heparin-Lösung


Mh, scheint ja tatsächlich nicht so ganz einfach zu sein. Okay, Lockerung meines Wunsches: irgendwas, das nicht gekühlt werden muss. Mit Mini-Spike habe ich das Problem der sterilen Entnahme aus diesen Durchstichflaschen wenigstens schon mal lösen können.

Gibt es etwas, womit ich den Port blocken kann, OHNE einen Kühlschrank in der Nähe haben zu müssen?

Danke für eine Info und liebe Grüße!
Monsti

[Monsti]

RE: Port blocken mit Heparin-Lösung


Liebe Frau Dr. Pipping,

meine Frage hat sich mittlerweile erledigt: Seit heute habe ich aus der Schweiz eine 100er-Packung 5-ml-Ampullen Heparin "Bichsel" 100 I.E./ml, die bei normaler Raumtemperatur gelagert werden. Dieses Präparat ist eigens für den Port-Block gedacht.

Hausarzt und Apotheker mussten allerdings "trichsen", weil von der hiesigen KK nichts übernommen wird. Aber jetzt bin ich ja erst mal für ein Quartal versorgt und froh, nicht mehr an die 3 Wochen mit einer Durchstichflasche hantieren zu müssen.

Danke für Ihre Mühe und liebe Grüße von
Monsti