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@Dr. Spruth/ Myoklonien/ Medi-Wechsel

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  • @Dr. Spruth/ Myoklonien/ Medi-Wechsel

    Sehr geehrter Herr Dr. Spruth,
    gestern war ich beim Neurologen (relativ neuem) meines Vaters. Erschreckender weise meinte er, ich hätte ihm von den Myoklonien noch nie berichtet; in Wirklichkeit meine ich es ist in der Hektik beim letzten Besuch untergegangen. Ich berichtete ihm also und zeigte ihm auch kleine Handy-Videos von kleineren Myoklonien. Daraufhin war er der Ansicht, man sollte möglichst bald anfangen ihm Valproat zu geben. Ich hatte das Gefühl er kannte das bloß vom Hören-Sagen und habe ihn auch direkt gefragt, ob er Fälle mit Myoklonien kennt. Er kannte nur allg. Epilepsien bei Dementen, hat aber hier nicht viel Unterschied gemacht, er meinte dass diese auch irgendwann in größere Anfälle übergehen könnten. Tatsächlich wird es ja immer schlimmer bei meinem Vater, insofern dass er auch die ganz kleinen Formen (z.B. die Töne, als würde er was sagen wollen, es aber dann verschlucken) jetzt auch immer schon abends hat. Und natürlich die schlimmen kurzen Anfälle, meist morgens, wo er ggf. wenn nicht von uns abgefangen auch stürzt. (Nebenbei: interessant ist und bleibt, dass die Myoklonien im Urlaub im Süden mit uns, und nach Krankengymnastik viel weniger bis ganz leicht nur auftreten, auch wenn dieser und andere Ärzte keine Zusammenhänge finden wollen).
    Seiner Aussage und auch schon früheren Aussagen die ich bekam nach, wären grundsätzlich alle seinen derzeitigen Medikamente (Memantine, Risperidon und Mirtazapin) als Ursache für eine Senkung der Krampfschwelle in Betracht zu ziehen. Toll.
    Mir ist klar, dass wirklich relativ schnell etwas geschehen muss, aber wir daheim sind sehr beunruhigt bei der Vorstellung die Medis absetzen zu müssen; bei alldem was wir mitgemacht haben, und auf welchem guten Stand relativ gesehen mein Vater dann war. Wir haben sehr Angst davor z.B. das Risperdal abzusetzen, da wir erfahrungsgemäß erst nach einer bis zwei Wochen Dosisreduzierung die Auswirkungen zu spüren bekommen, und wirklich verzweifelt sind bei der Aussicht die nächsten Wochen/Monate unter diesen Umständen leben zu müssen; zumal gerade jetzt ein Wechsel bei seiner Tagesbetreuung stattfindet, die ja gar nicht wissen wie er "normal" ist, und wahrscheinlich verzweifeln sollte es wieder zu Aggressionen kommen. Valproat wird auch u.a. gegen Aggressionen gegeben, aber nur gegen "anfallsartige", also anders indiziiert als Risperidon??

    Was wäre Ihrer Meinung nach also der richtige Weg:
    Zuerst Runterfahren des Mirtazapins auf 3,75mg (von 7,5mg) abends, nur zum Durchschlafen? Dann Ansetzen des Valproats in kleinen Schritten, allg. bis eine Besserung zu sehen ist? Dann langsam Reduzierung des Risperdals? Oder schon zuvor? Dann oder gleichzeitig oder zuvor Absetzen des Axuras?
    Baldrian dürfen wir wohl weitergeben hoffe ich; dem schreibe ich immer noch seine angstlösende Wirkung zu, seitdem ging es bergauf.
    Ich möchte darauf hinweisen, dass mein Vater in keiner Weise nach Bekanntgabe der Myoklonien untersucht wurde. Nicht dass wir scharf auf Untersuchungen sind, die mein Vater als unangenehm empfindet, aber ich weiß auch nicht...
    Eine weitere Frage noch, es stehen Zahnoperationen bei meinem Vater an, Zähne ziehen ggf. mit kleineren Komplikationen. Sollten wir mit dem Einsatz des Valproats warten bis das vorüber ist (wegen Blutgerinnung?)?
    Soviel Fragen, aber ich schätze Ihre Meinung, und werde mir evtl. auch noch eine Drittmeinung einholen (habe aber immer noch keinen Spezialisten rund um München gefunden)
    Übrigens, auf das Piracetam sind wir gar nicht zu sprechen gekommen, da musste ich schon wieder gehen....
    Freundliche Grüße, Flieder

  • Mirtazapin/ Absetzen- Besserung


    Habe nun seit zweit Tagen die abendliche Dosis von 7,5mg nochmal halbiert, d.h. müsste nun 3,75mg sein. Und.... die Myoklonien scheinen sich schwer gebessert zu haben, zumindest die erste Nacht war gut, morgens noch starke Myoklonien, aber jetzt die zweite Nacht und der zweite Morgen danach war sehr gut, d.h. nur noch 2 ganz leichte Myoklonien... auch am Abend zuvor schon viel besser, d.h. keine vornächtlichen Myoklonien mehr zu sehen, und viel besser drauf! Ok, er redet jetzt mehr und fängt an soch mitzuteilen, auch indem er uns vor irgendwas ernstem warnen will... aber ich beziehe das darauf dass er viel fitter und bewußter ist.
    Hoffnungsvolle Grüße, Flieder

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    • Re: Mirtazapin/ Absetzen- Besserung


      Sehr geehrte Flieder,

      ich hoffe, daß die geschilderte Besserung von Dauer ist. Was die Dosis von 3.75 mg Mirtazapin angeht, so glaube ich, daß diese kaum eine Wirkung haben dürfte. Spricht etwas dagegen, einen Absetzversuch zu unternehmen? Wogegen soll der Therapieversuch mit Valproat (VPA) unternommen werden? Will der behandelnde Arzt die Myoklonien damit behandeln? Unter der Vorstellung, daß es sich um epileptische Anfälle handelt? Oder soll das Medikament gegen aggressive Durchbrüche eingesetzt werden? Mir ist die Indikation nicht ganz klar, und daher kann ich Ihnen auch nicht empfehlen, das Präparat einzusetzen. Sie sollten den Kollegen nocheinmal danach befragen, was er damit bewirken möchte. So die Indikation klar ist und wenn keine blutverdünnenden Medikamente eingenommen werden spricht m.E. von Seiten der Gerinnung nichts gegen VPA und seine Verabreichung vor der Zahnbehandlung. Experten in München finden Sie sowohl an der Psychiatrischen als auch an der Neurologischen Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität München als auch an der TU. Übrigens wurde die erste Gedächtnissprechstunde in Deutschland meines Wissens in den 80er Jahren in München eröffnet.

      Mit freundlichen Grüssen,

      Spruth

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      • Re: Mirtazapin/ Absetzen- Besserung


        Sehr geehrter Herr Dr. Spruth,

        wenn mein Vater auch ohne Mirtazapin relativ gut schläft, spricht wohl nichts gegen ein komplettes Absetzen, ich werde das Viertel jetzt noch eine kleine Zeitlang geben, und dann ganz absetzen.
        Das VPA wollte der behandelnde Arzt natürlich gegen die Myoklonien bzw. drohende Erweiterung der Epilepsie geben, in der Hoffnung dass es der richtige Wirkstoff für ihn ist.
        Er kennt zwar sonst keine dementen Menschen mit speziell Myoklonien, aber mit sonstigen Epilepsien (klang so als würden die pflegenden Personen die ihm das berichten nicht so genau differenzieren). Er geht also nach meinen Schilderungen davon aus, dass es epileptische Myoklonien sind.
        Daneben merkt er an, dass das VPA ja dann auch evtl. das Risperdal ersetzen könnte.
        So wie ich verstanden habe, sollen wir es erstmal mit dem Ansetzen des VPAs versuchen, und dann (parallel??) das Risperdal absetzen bzw. dann auch das Axura, falls die Myoklonien nicht ganz weggehen. Nachdem wir ja die negativen Eigenschaften des Risperdals auch kennen, klingt es ja wunderbar wenn es durch VPA ersetzt werden könnte, vorausgesetzt das VPA hat weniger Nebenwirkungen; neuroprotektiv soll es ja auch wirken, oder?

        Vielen Dank für den Hinweis auf die Ambulanzen. Habe damit auch schon Erfahrung, denn wir waren schon in 3 davon.... Non-Alzheimer (wurde nur nach Schema F abgefragt, sonst sehr einfühlsam), TU und weitere. Aber damals noch nicht wegen den Myoklonien. Problem ist dort einen Termin zu bekommen, ich will nicht Monate warten.
        Ich fühle mich ehrlich gesagt die meiste Zeit ziemlich alleine gelassen, es ist doch für einen Laien nicht ganz zumutbar, die ganze Medikation zu verantworten. Wenn man nicht aufpasst... die Ärzte tun es nicht.. dann würde man in kürzester Zeit parallel 20 Medikamente gleichzeitig nehmen. Wir haben jetzt auch noch ein neues Problem, habe gerade erfahren dass mein Vater jetzt auch noch Zucker entwickelt hat (Langzeitzucker über 8). Jetzt soll ich auch noch Metformin geben... vor kurzem wurde auch noch Arteriosklerose festgestellt, seitdem sollte ich ihm eigentlich auch noch Statine geben........ Wir wissen gar nicht mehr, wann wir ihm das noch alles "reinschieben" sollen, und vor allem ich glaube es wird auch nicht mehr geschaut, ob das Folgen der Medikation selber sind. Lustig ist, dass komischerweise das Cholesterin gefallen ist, auch ohne den Statinen.
        Die Diabetes ist nun wahrscheinlich vom Risperdal angeschoben worden, wenn wir das aber bald absetzen... aber davor mit dem Metformin anfangen, dann weiss ja keiner mehr ob die Senkung nun vom Absetzen kommt oder von der Metformin-Gabe.

        Vielen Dank im Voraus wiedermals
        Freundliche Grüße, Flieder

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        • Re: Mirtazapin/ Absetzen- Besserung


          Sehr geehrte Flieder,

          ob es sich bei den Myoklonien um epileptische Anfälle handelt, wage ich, nicht zuletzt aufgrund des Videos, der allerdings etwas kurz und verwackelt ist, zu bezweifeln. Letztlich bin ich aber nicht der behandelnde Arzt, habe nicht jedesmal die komplette Krankengeschichte vor Augen, wenn ich mich zu Ihrem Vater äußere, habe die motorischen Entäußerungen nie live gesehen und kann mich auch irren; und selbst, wenn man die Zuckungen selbst gesehen hat, ist es manchmal schwierig, eine genaue Zuordnung zu treffen. Das mit den Nebenwirkungen von VPA und den diesbezüglichen Vergleich mit Risperdal ist nicht so trivial, da es sehr große individuelle Variabilitäten gibt. Richtig ist, daß insbesondere Bewegungsstörungen (Parkinson-Syndrom) unter VPA seltener auftreten und es auch nicht Krampfschwellen-senkend wirkt. Das Mittel der Wahl zu Behandlung einer symptomatischen Epilepsie, sofern an eine solche gedacht wird, ist es eigentlich nicht. Aber wie gesagt: ich "stecke in dem Fall nicht so drin", wie es vermutlich ein Arzt tut, der Ihren Vater besser und v.a. persönlich kennt.
          Bei diese Gelegenheit möchte ich noch einmal darauf hinweisen, daß "Myoklonien" und "epileptische Anfälle" nicht das gleiche sind. Myoklonien können bei epileptischen Anfällen auftreten, müssen es aber nicht. Sie treten z.T. sogar bei Gesunden auf (sog. Einschlafmyoklonien, das sind die kurzen, z.T. heftigen unwillkürlichen Zuckungen kurz vorm Einschlafen, die die meisten schon einmal erlebt haben). Bei Demenzpatienten treten sie dagegen in vielen Fällen in fortgeschritteneren Stadien gehäuft und auch am Tage auf. Sofern sich der Patient dabei nicht verletzt sind sie eigentlich nicht gefährlich, sondern nur lästig.

          Mit freundlichen Grüßen,

          Spruth

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          • Re: Mirtazapin/ Absetzen- Besserung


            Sehr geehrter Herr Dr. Spruth,

            vielen Dank wiedermals für Ihre Antwort, allerdings bleiben für mich so viele große Fragen offen.
            Ich habe nun desöfteren vernommen, dass diese, bzw. Myoklonien bei Alzheimer keine epileptischen sein sollen, aber was ist es denn dann? Sie meinen damit, dass sie keinen fokalen Ursprung haben? Sie beschreiben dann mal wieder, dass es kleinere Myoklonien auch bei besonderen Gelegenheiten bei Gesunden auftauchen... ich kann da nur wieder betonen, dass ich davon nicht spreche! Es sind alles andere als kleine Myoklonien, wie schon gesagt, nachts und morgens sind diese sehr stark und salvenartig, keine Einzelzuckungen! Sie schreiben, bei Demenzpatienten im fortgeschrittenen Stadium...
            ich möchte gar nicht wissen, wie die Ärzte das Stadium bei meinem Vater einteilen würden, ich weiß selber nur, dass es mir nicht scheint dass mein Vater in einem Stadium ist, in dem es mehr oder weniger schon egal ist ob er sich irgendwann einmal schlimmer verletzt oder auch ob die Medikamente die er nimmt ihn kurzfristig dahinraffen. Er ist derzeit außer den Myoklonien sehr gut drauf (für seine Verhältnisse der letzten Jahre).

            Sie können sich auch vielleicht vorstellen, dass der behandelnde Arzt meinen Vater auch nicht wirklich kennt, er hat ihn zweimal kurz gesehen, das wars. Leider sitzt er nicht auf Vaters Bettkante bzw. bei uns am Frühstückstisch, und so hat er auch noch nie eine Myoklonie gesehen, bis auf zwei kleine Videos von mir. Dazu müssten wir wohl ins Schlaflabor... aber nur dafür dass man mir meine Schilderungen glaubt? Oder meinen Sie, dass ein Schlaf-EEG notwendig ist, um die richtige Medikation zu finden? Oder könnte man, so wie es der behandelnde Arzt möchte, probeweise Valproat geben? Muss er hierfür eigentlich nicht mal gecheckt werden bzgl. Zustand der Organe (Blutwerte bis auf Langzeitzucker ok)?

            Im übrigen kann ich berichten, dass seit der Reduzierung von Mirtazapin (5 Tage) die Myoklonien zwar besser geworden sind, aber bei weitem nicht weg (bin heute Nacht wieder durch einen Rumms aufgewacht weil er wohl hingefallen war, und er hatte dann wieder eine kleine Serie). Ob die Besserung nun durch weniger Mirtazapin an sich kommt oder durch die verminderte Müdigkeit seit der Reduzierung weiß ich auch nicht.

            Könnten SIe bitte auch nochmal auf den Vergleich Risperdal und Valproat eingehen in diesem Zusammenhang? Valproat hilft i.a. gegen die Aggressionen aber weniger gegen psychotische Zustände, das habe ich gelesen. Und dass es möglich ist, dass man beides gleichzeitig geben muss bei starker Neigung zu psychotischen Syndromen. Oder bezogen SIe sich auf die Nebenwirkungen (Leber?), die bei Valproat nicht zu vernachlässigen sind?

            Besten Dank im Voraus für Ihre Antwort
            Flieder

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            • Re: Mirtazapin/ Absetzen- Besserung


              Sehr geehrte Flieder,

              zur Erläuterung des Begriffs der Myoklonie/Myoklonien habe ich Ihnen hier nocheinmal zwei Links rausgesucht, von denen ich hoffe, daß die Forensoftware sie nicht rauslöscht und die Sie möglicherweise auch schon selbst gefunden haben. Z.T. sind die Texte zwar mit "fachchinesischen" Begriffen durchsetzt, vieles läßt sich aber, denke ich, verstehen.
              http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/030-053.htm
              http://www.neuro24.de/show_glossar.php?id=1155
              Nicht-epileptische Myoklonien, wie sie bei der Demenz auch schon in mittleren Stadien auftreten sind unspezifsche Zeichen einer Hirnschädigung.
              Den letzten Absatz verstehe ich nicht ganz. Risperdal ist zugelassen für die Behandlung von Aggressivität bei Demenzen, VPA nicht, obgleich eine gewisse Wirksamkeit nachgewiesen werden konnte. Aus diesem Grund ist es auch nur ein Reservemedikament. Prinzipiell ist auch eine Kombinationstherapie möglich. Wenn möglich sollte aber - dies ist eine Binsenweisheit - bei älteren und hirnkranken Patienten eine Polypharmakologie (Verwendung vieler Medikamente) vermieden werden.

              Mit freundlichen Grüßen,

              Spruth

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