Impingement-Syndrom

Impingement-Syndrom der Schulter

Die Schulter ist am häufigsten betroffen. Das Engpasssyndrom zählt sogar zu den häufigsten Gründen für Schmerzen in der Schulter. Doch auch an anderen Stellen kann ein Impingement-Syndrom entstehen – etwa an der Hüfte (zwischen Hüftkopf und Hüftpfanne) oder im Sprunggelenk.

Meistens ist beim Impingement-Syndrom der Schulter der Raum unter dem Schulterdach – genauer: unter der Schulterhöhe (Akromion) – eingeengt, sodass dort ständig Gewebe anstößt oder sich einklemmt. Entsprechend bezeichnet man das Schulterengesyndrom auch als subakromiales Impingement.

Supraspinatussehne

Besonders häufig ist die Sehne des Obergrätenmuskels (Musculus supraspinatus) die Schmerzursache beim Impingement-Syndrom. Diese sogenannte Supraspinatussehne verläuft dicht unterhalb des Schulterdachs im Subakromialraum und ist Teil der Rotatorenmanschette.

Die Rotatorenmanschette ist ein Gefüge aus vier Muskeln und deren Sehen, die das Schultergelenk eng umschließen. Von diesen Muskeln und Sehnen muss die Supraspinatussehne die höchsten Belastungen aushalten.

Impingement-Syndrom der Schulter: Ursachen

Der Begriff Impingement-Syndrom beschreibt schon die Ursache für die Schmerzen in der Schulter:

• Bei bestimmten Bewegungen beziehungsweise in bestimmten Positionen verkleinert sich der Raum unter dem Schulterdach (sog. Subakromialraum).
• Dann reicht der Platz nicht aus, um alle dort verlaufenden Sehnen, Schleimbeutel und anderen Strukturen reibungslos unterzubringen.
• Hinzu kommt häufig ein mechanisches Hindernis am Schulterdach (Akromion), etwa ein ungünstig geformter Knochen oder ein Knochensporn.
• Die in Mitleidenschaft gezogenen Weichteile können dabei verschleißen oder sich entzündlich verändern – es kommt zu Schulterschmerzen.

Äußere Ursachen

Ein primäres Impingement-Syndrom oder Outlet-Impingement entsteht dadurch, dass mechanische Faktoren den Subakromialraum von außen einengen – zum Beispiel:

• Knochensporn am Schulterdach
• von seiner normalen Form abweichendes (z.B. hakenförmig geformtes oder zu stark geneigtes) Schulterdach
• knöcherner Ausläufer (Knochensporn) am Schultereckgelenk
• unvollständig verschmolzenes (und damit mobiles) Schulterdach
• verletzungsbedingte Deckungsungleichheit der Gelenkflächen (d.h. Form oder Ausdehnung der Gelenkflächen passen nicht mehr zusammen), z.B. nach in Fehlstellung verheiltem Oberarmbruch)
• Vernarbungen der Rotatorenmanschette

Beim sekundären Impingement-Syndrom oder Non-Outlet-Impingement hat die Einengung andere äußere Ursachen – wie:

• Rotatorenmanschettenruptur
• gestörte Biomechanik durch Ungleichgewicht zwischen den Muskeln (sog. funktionelles Impingement), Schultersteife (Frozen Shoulder), übermäßig schlaffes oder instabiles Schultergelenk
• chronische Schleimbeutelentzündung in der Schulter
• Einlagerung von Kalkherden in einer Sehne (sog. Kalkschulter bzw. Tendinosis calcanea)
• Nervenschädigung

Innere Ursachen

Ein subakromiales Impingement-Syndrom der Schulter kann auch die Folge von Veränderungen sein, die ursprünglich am Gewebe selbst entstanden sind:

• durch Einklemmung verschlechterte Durchblutung
• Überbeanspruchung durch Überbelastung des Schultergelenks
• verschleißbedingte Veränderungen der Supraspinatussehne

Impingement-Syndrom der Schulter: Symptome

Die Schmerzen in der Schulter sind beim Impingement-Syndrom also nicht ständig zu spüren, sondern treten nur in bestimmten Situationen auf – vor allem, wenn man:

• Arbeiten über Kopfhöhe ausführt,
• sich nachts auf die Seite dreht (auf der betroffenen Schulter zu liegen ist sehr schmerzhaft) oder
• den betroffenen Arm seitlich abspreizt.

Die mit dem Impingement-Syndrom verbundenen Schulterschmerzen können in Richtung Arm ausstrahlen. Manchmal schmerzt auch nur der Oberarm oder nur die Schulter.

Wer ein Impingement-Syndrom der Schulter hat, kann den betroffenen Arm oft kaum noch seitlich heben. Dadurch sind viele alltägliche Vorgänge – etwa ein Hemd anziehen oder sich am Rücken waschen – stark erschwert. Manche Betroffene entwickeln gestörte Bewegungsabläufe und ein Vermeidungsverhalten: Sie versuchen den Arm zu schonen, um Schmerzen zu vermeiden.

Impingement-Syndrom der Schulter: Diagnose

Der Verdacht auf ein Impingement-Syndrom der Schulter ergibt sich meist schnell anhand der typischen Beschwerden und der Krankheitsgeschichte (Anamnese). Um diese zu erfassen, stellt der Arzt folgende oder ähnliche Fragen:

• Wo tut es weh?
• In welchen Situationen schmerzt die Schulter oder der Arm?
• Seit wann bestehen die Schmerzen?
• Schmerzt die Schulter ständig oder nur bei bestimmten Bewegungen oder Belastungen?
• Treten die Schmerzen auch nachts auf?
• Sind Beweglichkeit oder Kraft eingeschränkt?
• Liegt eine bekannte Schulterverletzung vor, etwa nach einem Sturz oder Anprall?
• Treiben Sie Sport? Welchen?
• Was machen Sie beruflich?

Bei den letzten beiden Fragen geht es darum, mögliche Risikofaktoren für Schulterverletzungen beziehungsweise Schulterverschleiß aufzudecken. So können zum Beispiel Überkopfsportarten wie Handball, Volleyball, Basketball, Tennis oder bestimmte Berufe wie Maler das Risiko für ein Impingement-Syndrom erhöhen.

Ob hinter den Beschwerden wirklich ein Impingement-Syndrom der Schulter steckt, kann der Arzt mit einen entsprechenden Test herausfinden:

• Jobe-Test (Supraspinatus-Test)
  Der Arzt drückt die waagerecht (in 90°) ausgestreckten und um ihre Längsachse nach innen gedrehten Arme mit langsam zunehmender Kraft gegen Widerstand nach unten. Ist dieser Widerstand wegen Schmerzen oder Kraftlosigkeit gering, spricht das für eine Schleimbeutelentzündung, eine gereizte Sehne oder einen Sehnenriss in der Schulter. All dies kann mit einem Impingement-Syndrom einhergehen.
• Impingement-Test nach Neer (Neer-Test)
  Der Arzt hebt den um seine Längsachse nach innen gedrehten Arm an, während er gleichzeitig das Schulterblatt festhält, was bei einer Schulterenge Schmerzen auslöst.
• Hawkins-Test
  Der Arzt hebt den leicht gebeugten Ellenbogen an und dreht gleichzeitig den Arm um seine Längsachse nach innen, was beim Engpasssyndrom der Schulter ebenfalls schmerzhaft ist.
• Test auf schmerzhaften Bogen (engl.: painful arc)
  Wenn man die ausgestreckten Arme seitlich anhebt, treten beim Impingement-Syndrom vor allem in einem Winkel von etwa 60 bis 120 Grad Schmerzen auf.
• Nackengriff und Schürzengriff
  Beim Nackengriff legt man beide Hände in den Nacken, wobei die Daumen nach unten zeigen. Beim Schürzengriff fasst man mit beiden Händen an den Rücken, wobei die Daumen nach oben zeigen – wie beim Binden einer Schürze. Beide Griffe können bei einem Impingement-Syndrom Schmerzen verursachen.

Zudem kann der Arzt ein örtliches Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) unter das Schulterdach (d.h. in den Subakromialraum) spritzen: Wenn sich die Beschwerden dadurch bessern, weist das auf ein subakromiales Impingement-Syndrom hin.

Weitere Untersuchungen

Um der Ursache für das Impingement-Syndrom auf den Grund zu gehen, können weitere Untersuchungen notwendig sein. So kann der Arzt beispielsweise die Sehnenansätze, Gelenke und Triggerpunkte abtasten: Triggerpunkte sind Reizpunkte, deren Berührung Schmerzen auslösen kann.

Zudem ist es beim Impingement-Syndrom hilfreich, den Schulterbereich auf Muskelverkürzungen zu untersuchen und die Beweglichkeit der Gelenke zu prüfen. Gegebenenfalls folgt eine Funktions- und Leistungsüberprüfung des Nervensystems (sog. neurologische Untersuchung), um beispielsweise abzuklären, ob ein Nerv eingeklemmt ist.

Um bei einem Impingement-Syndrom weitere Rückschlüsse über die Beschaffenheit des Schultergelenks und den Platz unter dem Schulterdach zu gewinnen, sind bildgebende Verfahren geeignet – wie:

• Ultraschall (Sonographie), um vor allem die Muskeln, Sehnen und Bänder sowie eventuell vorhandene Gelenkergüsse (krankhafte Flüssigkeitsansammlungen in Gelenken) zu beurteilen
• MRT (Magnetresonanztomographie)
• Röntgenuntersuchung

Bleibt auch nach diesen Untersuchungen unklar, was das Impingement-Syndrom verursacht, kann unter Umständen eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) Klarheit bringen. Bei dieser Operation in sogenannter Schlüssellochtechnik verschafft sich der Arzt einen direkten Eindruck von den Strukturen im Schultergelenk. Falls nötig, kann er gleichzeitig behandeln – etwa einengende Knochenvorsprünge oder entzündetes Gewebe abtragen oder einen Sehnenriss nähen.

Impingement-Syndrom der Schulter: Therapie

Beim Impingement-Syndrom der Schulter hängt die Therapie unter anderem von Ursache, Stärke und Dauer der Schmerzen sowie vom Ausmaß der Gewebeschädigung ab. Auch der Beruf spielt eine Rolle, da manche Menschen (etwa Maler) mehr auf ein gesundes, schmerzfreies Schultergelenk angewiesen sind als andere. Die Behandlung verfolgt drei Ziele:

1. die Funktion des Gelenks wiederherstellen
2. die volle Kraft der Muskulatur wiedergewinnen
3. Schmerzfreiheit herbeiführen

Meist reichen nicht-operative Maßnahmen gegen ein Impingement-Syndrom. Bessern sich die Schulterschmerzen und die eingeschränkte Gelenksfunktion dadurch nicht, kann womöglich eine Operation Linderung bringen.

Medikamente, Krankengymnastik, physikalische Therapie

Solange das Impingement-Syndrom akute Beschwerden bereitet, ist es ratsam, den betroffenen Arm zu schonen. Vermeiden Sie vor allem Überkopfbewegungen, schnelle Bewegungen und Belastungen bei weit ausgestrecktem Arm.

Zudem können Sie gegen die akuten Beschwerden beim Impingement-Syndrom Medikamente einnehmen. Geeignet sind Mittel, die entzündungshemmend und schmerzlindernd wirken (wie nicht-steroidale Antirheumatika, NSAR).

Der Arzt kann Ihnen auch ein Glukokortikoid zusammen mit einem örtlichen Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) unter das Schulterdach spritzen. Hier besteht jedoch das Risiko, dass das Mittel die Sehnen zusätzlich schädigt. Darum sollte man höchstens drei Spritzen bekommen.

Nach der anfänglichen Schonungsphase ist beim Impingement-Syndrom eine Physiotherapie wichtig. Sie besteht aus gezielten krankengymnastischen Übungen mit Muskelaufbautraining. Das soll die Muskeln der Rotatorenmanschette kräftigen und die Position des Oberarmkopfes im Schultergelenk so verändern, dass unter dem Schulterdach wieder genug Platz für die Sehnen und anderen Strukturen bleibt.

Ohne Regelmäßigkeit und Ausdauer bringt die Physiotherapie beim Impingement-Syndrom aber nicht viel. Darum ist es wichtig, die Übungen auch zu Hause zu machen. In Absprache mit dem Arzt und Physiotherapeuten empfiehlt sich ein Training über mehrere Monate hinweg, zum Beispiel an fünf Tagen pro Woche für jeweils 15 bis 30 Minuten. Das klappt meist am besten, wenn man die Übungen fest in den Tagesablauf einbaut – trainieren Sie zum Beispiel immer morgens vor dem Frühstück.

Ergänzend können beim Impingement-Syndrom physikalische Maßnahmen zum Einsatz kommen, wie

• Kältetherapie im akuten Stadium
• heiße Rolle (Wärmetherapie) bei länger bestehenden Beschwerden
• Ultraschallbehandlung
• Interferenzstrombehandlung (eine Art der Elektrotherapie)
• Stoßwellentherapie bei einer Kalkschulter (Tendinosis calcanea)

Operation

In folgenden Situationen kann bei einem Impingement-Syndrom der Schulter eine Operation infrage kommen:

• wenn Medikamente und Physiotherapie nicht den gewünschten Erfolg bringen,
• wenn die Schulterschmerzen trotz konservativer Behandlung stärker werden,
• wenn nächtliche Schmerzen und Kraftlosigkeit in der Schulter fortbestehen, sodass Sie sichtlich eingeschränkt sind und Ihre Lebensqualität herabgesetzt ist,
• wenn Sie beruflich auf Ihre Schulter sehr angewiesen sind, oder
• wenn Sie aktiv einer Überkopfsportart nachgehen, wie zum Beispiel Tennis- oder Handballspieler.

Oft ist ein Impingement-Syndrom mechanisch bedingt: Ein Knochensporn am Schulterdach (Akromion) oder ein hakenförmiges oder zu stark geneigtes Schulterdach engen den Raum unter dem Schulterdach (Subakromialraum) ein. Dann zielt die OP darauf ab, hier mehr Platz zu schaffen. Das geeignete Verfahren heißt (arthroskopische) subakromiale Dekompression oder Akromioplastik.

In den meisten Fällen kann man das Impingement-Syndrom im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) operieren: Ein solches Vorgehen bezeichnet man auch als Schlüssellochchirurgie. Eine offene OP, bei der ein größerer Hautschnitt nötig ist, lässt sich meist vermeiden.

• Bei der Gelenkspiegelung ermöglicht das optische Instrument (Endoskop) freien Blick auf den Raum unter dem Schulterdach und die umliegenden Strukturen.
• Über einen weiteren sehr kleinen Schnitt kann der Arzt bei Bedarf ein Instrument einführen, um damit Gewebe abzutragen.
• Dann entfernt er Teile des Unterrands des Schulterdachs und entnimmt den darunter gelegenen Schleimbeutel (Bursa subacromialis).
• Ist beim Impingement-Syndrom auch die Rotatorenmanschette verletzt – etwa bei einem Teilriss der Supraspinatussehne –, kann der Arzt sie je nach Ausmaß gleich mitversorgen.

Nachbehandlung

Ein operativ behandeltes Impingement-Syndrom erfordert eine intensive und konsequente Nachbehandlung. In der Regel stehen nach einer Akromioplastik folgende Schritte an:

• Die operierte Schulter wird meist für etwa 24 Stunden in einem Verband ruhig gestellt (sog. Gilchrist-Verband).
• Im Lauf der ersten und zweiten Woche stehen passive Bewegungsübungen auf dem Plan. Zusätzlich versucht der Physiotherapeut, die Schulter beweglicher zu machen (zu mobilisieren).
• Ab der dritten Woche nach der Operation üben Sie aktiv, also mithilfe Ihrer eigenen Muskelkraft.
• Im Anschluss gilt es, mithilfe von Krankengymnastik die Muskeln der Rotatorenmanschette schrittweise wiederaufzubauen und zu kräftigen. Für alle Übungen gilt: Sie dürfen nicht schmerzen!

Impingement-Syndrom der Schulter: Verlauf

Wie ein Impingement-Syndrom der Schulter verläuft, hängt unter anderem von der jeweiligen Ursache und der Dauer der Schulterbeschwerden ab. Die krankengymnastische Behandlung erfordert in jedem Falle Geduld und Ausdauer: Oft dauert es Wochen bis Monate, bis sich die Beschwerden deutlich bessern und vorher schmerzhafte Bewegungen keine Probleme mehr bereiten.

Komplikationen

Ein Impingement-Syndrom kann im weiteren Verlauf Entzündungen, Verschleißerscheinungen und Einrisse der Sehnen der Rotatorenmanschette im Schultergelenk mit sich bringen. Zu den möglichen Komplikationen gehört auch eine Schleimbeutelentzündung in der Schulter.

Bei einem operativ behandelten Impingement-Syndrom oder auch einer Ruhigstellung ohne OP besteht zudem das Risiko, dass sich eine Schultersteife (Frozen Shoulder) entwickelt. Dem kann man jedoch durch gezielte Krankengymnastik und eine abgestimmte Nachbehandlung aktiv vorbeugen.

Impingement-Syndrom der Schulter: Vorbeugen

Einem Impingement-Syndrom der Schulter können Sie nur bedingt vorbeugen. In jedem Fall ratsam sind:

• ein gezieltes Muskeltraining der Rotatorenmanschette (einer Muskelgruppe im Schultergelenk),
• eine gute Haltung und
• ausreichend Bewegung und Entspannung der Schulter- und Armmuskeln.

Zum Training eignen sich zum Beispiel Schulterübungen, die Sie zu Hause selbst regelmäßig machen können. Trainieren Sie nur in Maßen – Überlastung führt eher zu Schulterschmerzen, als dass sie hilft. Besonders wichtig sind solche vorbeugenden Maßnahmen für Menschen, die bestimmte Berufe und Sportarten ausüben.

Denn sogenannte Überkopfarbeiten und -sportarten, bei denen man den Arm über Kopf heben und halten muss, erhöhten das Risiko für ein Impingement-Syndrom der Schulter. Beispiele für Überkopfsportarten sind Tennis, Volleyball, Badminton, Handball und Kraulschwimmen. Beruflich sind vor allem Maler und Maurer gefährdet.