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Medizin

Thrombektomie nach einem Schlaganfall

Von Stella Cornelius-Koch (21. April 2015)

Eine sogenannte Stroke Unit für Schlaganfall-Patienten in der Neurologie des Klinikums Chemnitz. Foto: pa/dpa

Die sogenannte Thrombektomie vergrößert nach einem Schlaganfall das Zeitfenster für die Behandlung. Das Blutgerinnsel im Gehirn wird dabei mechanisch entfernt.

Ein Schlaganfall ist zu Recht gefürchtet. Schließlich kann er bleibende Schäden wie Lähmungen und Sprachschwierigkeiten verursachen oder im schlimmsten Fall sogar tödlich enden. Ursache ist in neun von zehn Fällen ein Blutgerinnsel (Thrombus). Verstopft es ein Hirngefäß, werden Teile des Gehirns nicht mehr richtig durchblutet und Nervenzellen sterben ab. Eine Thrombektomie, die das Gerinsel mit einem Hirnkatheter entfernt, kann Schäden verhindern, wenn sie schnell durchgeführt wird, bestätigen jetzt zwei weitere Studien.

Üblicherweise versuchen Ärzte, das Blutgerinnsel mit einem über die Vene verabreichten Medikament aufzulösen. Nachteil dieser systemischen Thrombolyse: Sie ist nur in den ersten 4,5 Stunden nach Auftreten der Schlaganfall-Symptome erfolgreich. Außerdem lassen sich mit ihr nur kleinere Blutgerinnsel mit einer Länge bis zu  etwa sechs Millimetern wiedereröffnen. "Wir haben gelernt, dass größere Gerinnsel mit der Thrombolyse nicht auflösbar sind. Die Thrombuslast in diesen Fällen einfach zu groß", so Prof.Olav Jansen, Direktor des Instituts für Neuroradiologie am Universitätsklinikum Kiel. Hier soll die Thrombektomie Abhilfe schaffen.

Thrombektomie als vielversprechende Schlaganfall-Therapie

Eine viel versprechende Therapiemöglichkeit bei großen verstopften Hirnarterien und damit schweren Schlaganfällen bietet die mechanische Entfernung  mit neuartigen "Clot Retrievern": Bei der Thrombektomie leitet der Arzt unter Narkose einen Spezialkatheter mit einem darin befindlichen Maschendrahtröhrchen (Stent) durch die Leiste in die Beinarterie bis zum verstopften Hirngefäß. Dort lässt er das Drahtröhrchen heraus, das sich direkt im Blutpfropf entfaltet, ihn in seiner gesamten Länge erfasst und mit dem Katheter vorsichtig wieder herauszieht.

Bereits seit den 1990er Jahren wird versucht, Blutgerinnsel mit Hilfe von Kathetern aufzulösen oder zu entfernen – allerdings war  der Thrombektomie  zunächst nur beschränkter Erfolg beschieden. "Durch die neue Entwicklung ist die Wahrscheinlichkeit, ein Gefäß wiederzueröffnen, auf 80-90 Prozent gestiegen", erklärt Prof. Joachim Röther, Pressesprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und Chefarzt der Neurologischen Abteilung an der Asklepios Klinik Altona in Hamburg.

Durch Thromektomie sinkt das Sterberisiko

Ablagerungen in den Arterienwänden können sich lösen und die Gehirngefäße verstopfen. Foto: Getty/BSIP/UIGAblagerungen an den Arterienwänden können sich lösen und die Gehirngefäße verstopfen. Zum Vergrößern klicken. Foto: Getty/BSIP/UIG

Durch Thrombektomie kann das Sterberisiko nach einem Schlaganfall deutlich verringert werden. Das zeigten jedenfalls 2012 zwei klinische Vergleichsstudien in der renommierten Fachzeitschrift "The Lancet".  In der ersten Studie konnte der "Solitaire-Retriever" die Durchblutung mehr als doppelt so häufig wieder herstellen wie der "Merci-Retriever". Bei Letzterem wickelt sich der Draht vor dem Gerinnsel zu einer Spirale auf. Dadurch kann es zu Blutungen durch Gefäßwandverletzungen kommen. Dieses Risiko war mit dem "Solitaire-Retriever" deutlich niedriger. Hier halbierte sich die Sterberate der Patienten von 38 auf 17 Prozent. Die Studie wurde aufgrund dieser positiven Ergebnisse vorzeitig beendet.

Ähnliches ergab die zweite Studie, in der der "Merci-Retriever" mit dem "Trevo Pro-Retriever" verglichen wurde. Darin verließen deutlich mehr Patienten die Klinik ohne wesentliche Behinderungen (40 versus 22 Prozent). Beide Katheter wurden mittlerweile in den USA und in Europa zugelassen. "Aufgrund der Effektivität und einer niedrigen Komplikationsrate sind sie eine echte Verbesserung", glaubt Professor Röther.

Thrombektomie: 55 Prozent der Schlaganfall-Patienten geheilt

Zu einem noch besseren Ergebnis kam die Trevo-EU-Studie unter der Leitung von Professor Olav Jansen mit 60 Patienten aus sieben führenden Schlaganfallzentren Europas. Hier betrug die Rate der Patienten, die 90 Tage nach dem Schlaganfall wieder ein unabhängiges Leben führen konnten, sogar 55 Prozent. Dementsprechend überzeugt ist Jansen von den Vorteilen der mechanischen Gerinnsel-Entfernung. "Die Thrombektomie bietet eine gute Ergänzung zur üblichen Thrombolyse, zumal sie auch in Kombination mit ihr angewendet werden kann."

Zwar gelte auch bei der mechanischen Thrombektomie das Motto "Time ist brain" ("Zeit ist Gehirn"). Doch insgesamt sei das individuelle Zeitfenster etwas größer, glaubt Prof. Jansen. "Mit Hilfe der Computer- oder Magnetresonanztomographie kann man bei jedem Patienten sehen, welche Hirnbereiche bereits untergegangen oder gefährdet sind und welche man retten kann." Dadurch sei die mechanische Entfernung des Blutgerinnsels bis zu acht Stunden nach dem Hirninfarkt, im extremen Einzelfall sogar noch später möglich.

Bessere Schlaganfall-Versorgung durch Netzwerke geplant

Thrombektomie kommt inzwischen an vielen deutschen Kliniken zum Einsatz, steht aber noch nicht flächendeckend zur Verfügung. So verfügt nicht jede Schlaganfall-Spezialstation (Stroke Unit) über die Möglichkeit, Katheterbehandlungen durchzuführen, zumal das Verfahren technisch und personell aufwändig ist.  Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie wollen demnächst Netzwerke gründen. "Ziel ist es, die Zuweisung eines Patienten unter laufender Thrombolyse besser zu organisieren und ihn bei Bedarf schnell an ein Thrombektomie-Zentrum weiterleiten zu können", erläutert Prof. Röther das Vorhaben.

Inzwischen sind zwei weitere Studien hinzugekommen, die nach Ansicht von Neurologen den Nutzen der Thrombektomie bestätigen und im April 2015 im New England Journal of Medicine erschienen. Dabei wurden in den USA und in Spanien  jeweils rund 200 Patienten untersucht; jeweils die Hälfte von ihnen hatte sich zusätzlich zur Thrombolyse einer Thrombektomie innerhalb von sechs bis acht Stunden nach dem Auftreten der Symptome unterzogen. Zwar ließ sich in diesen Fällen durch eine Thrombektomie  die Sterblichkeit nicht signifikant senken, schwere Behinderungen jedoch wurden in erheblichem Maße vermieden. In der US-Studie bleiben 60 Prozent der Patienten ohne große Beeinträchtigungen, in der Kontrollgruppe mit Nur-Thrombolyse waren es 35 Prozent. In der  Untersuchung der  Uni-Klinik Barcelona lagen die Werte bei 48 zu 28 Prozent.

Thrombolyse bleibt erste Therapie-Wahl bei Schlaganfall

Auch diese Studien zeigen allerdings: Thrombolyse bleibt beim Schlaganfall die Therapie der ersten Wahl und die Thrombektomie Patienten mit Blutgerinnseln in den großen Hirnarterien vorbehalten. Das betrifft etwa fünf bis 15 Prozent aller Schlaganfall-Patienten, bei der die Thrombektomie infrage käme. Auch die Größe des betroffenen Hirnareals spielt bei der Entscheidung für oder gegen eine Thrombektomie eine Rolle. In der aktuellen US-Studien wurden deshalb nur Patienten untersucht, bei denen nicht mehr als 50 Milliliter Hirngewebe vom Schlaganfall zerstört war.

Schlaganfall: Erste Hilfe

  • Versorgung  Im Falle eines Schlaganfalls kommt der Patient zunächst auf die nächstgelegene "Stroke Unit". Auf dieser Schlaganfall-Spezialstation wird mit Hilfe bildgebender Verfahren wie der CT-Angiographie festgestellt, welche Art des Gefäßverschlusses vorliegt. Bei Bedarf leiten Ärzte den Patienten unter laufender Thrombolyse an eine Klinik weiter, die über neuartige Katheter-Systeme zur Thrombektomie verfügt.
  • Adressen  Auf dieser Seite findet man Stroke Units, die mit einer gültigen Zertifizierung nach dem gemeinsamen Verfahren der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe ausgezeichnet sind.

Schlaganfall: Symptome erkenne

Symptome Einen Schlaganfall zu erkennen, ist oft schwierig. Grund: Die Symptome können stark variieren oder klinisch vollkommen unauffällig verlaufen. Es gibt jedoch Warnsignale:

  • plötzliche, unerklärliche Verwirrung oder Bewusstlosigkeit
  • akute, schwere Kopfschmerzen
  • Schwäche, Taubheit oder Koordinationsprobleme auf einer Körperseite
  • plötzlicher Verlust des Sehvermögens
  • undeutliche Aussprache, plötzlicher Sprachverlust oder Unfähigkeit, Wörter zu verstehen
  • starker Schwindel und Balance- oder Koordinationsprobleme

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Weitere Beiträge zum Thema Gehirn

Quellen

Gespräch mit Prof.Olav Jansen, Direktor des Instituts für Neuroradiologie am Universitätsklinikum Kiel, Dez. 2012
Gespräch mit Prof. Joachim Röther, Sprecher Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und Chefarzt der Neurologischen Abteilung an der Asklepios Klinik Altona, Hamburg, Dez. 2012
"Mechanische Thrombektomie bei akuten Schlaganfällen - Aktueller Stand und Ausblick", Fortschritte der Neurologie 2012, doi: 10.1055/s-0032-1313156
"Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT)", The Lancet, Vol. 380, 2012, doi:10.1016/S0140-6736(12)61384-1
"Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial", The Lancet, Vol. 380, 2012 doi: 10.1016/S0140-6736(12)61299-9
"Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke", NEJM, April 2015, doi: 10.1056/NEJMoa1415061
"Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke", NEJM, April 2015, doi: : 10.1056/NEJMoa1503780


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