Knotenstruma

[MelaninTM]

Sehr geehrter Herr Professor Jan?en,

im März 2017 wurde bei mir eine Struma diffusa et nodosa III mit einer echoreich/inhomogenen und kühlen Knotenbildung rechts diagnostiziert (Nuklearmedizinische Praxis).
Diagnose: Hochgradig vergrößerte und supraclavikulär gelegene Schilddrüse mit Darstellung einer echoreich/inhomogenen 3,5 x 2,8 x 4,3 cm großen Knotenbildung im rechten unteren/mittleren Seitenlappen (beidseits kein Anhalt für pathologische Halslymphknotenveränderungen). Das übrige Schilddrüsengewebe unauffällig.
Der uptake mit 2,4 % normal.
Der rechte Schilddrüsenlappen: 43 ml; linker Schilddrüsenlappen 23 ml
Labor:
Der TSH-Wert = 0,44 mU/l (0,25-3,99)
FT3 = 2,94 ng/l (2,00-4,39)
FT4 = 1,30 ng/dl (0,93-1,69)
TPO = 13 U/ml (<60)
Thyreoglobulin AK = <10U/ml (<33)
TSH-Rezeptor AK = <0,27 lU/l (<1,79)
Calcitonin = 1.00 ng/l (<4,79)

Die im Sep. 2017 folgende Szintigrafie zeigte in allen Aufnahmen keine vermehrte Aktivitätsbelegung; auch im übrigen Schilddrüsengewebe kein Hinweis auf pathologisch erhöhte Anreicherung.
Meine Frage an Sie: Ich möchte mich als Patientin nicht operieren lassen (es bestehen zu große Risikofaktoren, auch was mein Berufsbild anbelangt und eine familiäre Vorgeschichte).
Ist entsprechend meiner Laborwerte und des Gesamtbefundes eine erfolgversprechende medikamentöse Einstellung möglich (ich bin 54 Jahre alt), die eine weitere Vergrößerung von Schilddrüse+Knoten verhindern kann bzw. ggf. eine Rückbildung ermöglichen würde?
Kann die zusätzliche Einnahme von Jod oder einem Kombinationspräparat helfen?
Schließt der niedrige TSH-Wert (unterer Referenzbereich) die Gabe von Jod und/oder Schilddrüsen-Hormonen in Kombination von vornherein aus?
Der Nuklearmediziner will im 1-jährigen Zeitabstand nur beobachten. Ich als Patientin bin natürlich an einer Rückbildung/Verkleinerung von meiner vergrößerten Schilddrüse interessiert. Beschwerden (Kloß-/Globusgefühl, Schluckbeschwerden) habe ich derzeit keine.

Wie lautet Ihre Empfehlung? Kann ein weiterer Besuch eines anderen Spezialisten (Endokrinologen) sinnvoll sein?
Kann mir die alleinige Einnahme von Jodid-Tabletten schaden oder eine Kombi Jod/Hormone?

Vielen Dank im Voraus für Ihre Rückantwort.

[Prof. Onno Janßen]

Re: Knotenstruma

Hallo -

zunächst wäre eine Feinnadelpunktion des Knotens zu empfehlen: damit läßt sich in 99% klar zeigen dass der Knoten gutartig ist, dann ist keine OP erforderlich. Wurde das schon gemacht ?

MfG - Ihr oej

[MelaninTM]

Re: Knotenstruma

Sehr geehrter Herr Prof. Janßen,

ja. Der Knoten ist gutartig. Kann der niedrige TSH-Wert (unterer Referenzbereich) ausschlaggebend dafür sein, dass keine Empfehlung für eine medikamentöse Weiterbehandlung von der Nuklearmedizin an den Hausarzt gegeben wurde?
Es heißt im Befundbericht: " ... eine Struma-spezifische Medikamentengabe sei "nicht unbedingt" erforderlich und die Hausärztin möchte nun nichts allein entscheiden.
Was kann ich tun, um zumindest eine weitere Vergrößerung von Schilddrüse und Knoten abzuwenden oder evtl. sogar eine Rückbildung zu erreichen?
Ich esse seit meiner Kindheit keinen Fisch; kann ich zusätzlich Jod-Tabletten einnehmen?
Was meinen Sie? Wie müsste weiterbehandelt werden?

Freundliche Grüße an Sie und nochmals vielen Dank!

[Prof. Onno Janßen]

Re: Knotenstruma

Hallo MelaninTM,

das ist ja ein recht großer Knoten, 21 ml (Breite x Tiefe x Länge / 2) - also der Hälfte des rechten SD-Lappens entsprechend. In der FNP gutartig, Calcitonin negativ = alles korrekt gemacht.

Prinzipiell kann mit Thyroxin und Jodid behandelt werden (Papillon-Studie): dabei in 20% der Fälle Größenabnahme um im Mittel 20% im ersten Jahr, längere Beobachtung gibt es nicht. Das ist für Sie nicht relevant: ob der Knoten 21 oder 17 ml ist ist eigentlich egal. Langfristig wird der Knoten sehr wahrscheinlich weiter wachsen.

Problem: Ziel ist ein niedrig eingestelltes TSH, aber nicht niedriger als 0,6, und Sie haben schon 0,44. Damit besteht bei Gabe von Thyroxin und Jodid kein anzunehmender Therapieerfolg (Sie sind ja schon wo Sie hinsollen) - umgekehrt kann sich dann aber eine Überfunktion entwickeln: das wäre deutlich schlimmer als der Knoten.

Tatsächlich gibt es bei Ihnen aktuell keine andere Option als Warten und Verlaufskontrolle, der Nuklearmediziner handelt korrekt und leitliniengerecht - offensichtlich weiß er was er tut: Empfehlung: bleiben Sie da.

Falls der Knoten doch wächst und (zB kosmetisch) stört wäre die erste Wahl eine Hemithyreoidektomie rechts (rechten SD-Lappen entfernen. Eine Radiojodtherapie ist nicht optimal, da sie auch den linken SD-Lappen angreift, der ja ok ist.

Mit freundlichen Grüßen - Ihr oej

[MelaninTM]

Re: Knotenstruma

Sehr geehrter Herr Prof. Janßen,

besten Dank für Ihre Erläuterungen.
Meine Hoffnung bisher war, dass mit der richtigen Einstellung eines schilddrüsenspezifischen Medikamentes zumindest ein weiteres Wachstum von Schilddrüse+Knoten verhindert werden kann.
Man liest immer wieder, dass der sogenannte Regelkreis so durchbrochen wird, heißt wenn sich die Schilddrüse umgangssprachlich "bedienen und sich an einen gedeckten Tisch" setzen kann, besteht für sie kein Anlass mehr, das Schilddrüsengewebe zu weiterem Wachstum zu stimulieren.

Man weiß bei einer Operation leider auch nie, wie es hinterher aussieht. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis muss - so denke ich - sehr genau abgewogen werden. Ich habe große Angst vor einem solchen Eingriff (z. B. Verletzung Stimmbandnerven, Nebenschilddrüsen, Blutungen
etc.). Ich las von Fällen, wo Betroffene nach der OP ein Leben lang Hormone schlucken müssen oder andere diverse Schwierigkeiten nach der OP haben, von denen sie vorher verschont waren. Zudem habe ich eine chronische HWS-Erkrankung (Bandscheibenvorfall) und die Überstreckung der HWS bei einer OP ist auch nicht von der Hand zu weisen.
In wessen erfahrene Hände begibt man sich bei einer evtl. Schilddrüsen-OP? Wie prüft man als Patientin, ob ein Chirurg darin routiniert und vor allem praxiserfahren genug ist?

Wie schnell wächst denn eigentlich so ein kalter Knoten? Kann er sein Wachstum auch schon beendet haben?
Was kann ich als Patientin tun außer abzuwarten und meine jährlichen Kontrollgänge zu absolvieren? Vielleicht kann ich etwas bei der Ernährung verändern, weil ich keinen Fisch esse; denn Jodmangel war ja offenbar der auslösende Faktor für das Wachstum. Ich bin auch familiär vorbelastet. Mein Vater hatte Struma mit Wachstum nach innen und bekam Medikamente. Offensichtlich wurde bei ihm die Situation rechtzeitig erkannt.

Würde mir die Einnahme von 100 mg Jodid-Tabletten täglich als Nahrungsergänzung prinzipiell schaden und kann dies schon eine Überfunktion der SD auslösen?

Herzliche Grüße und bis zur Antwort eine gute Zeit für Sie!

[Prof. Onno Janßen]

Re: Knotenstruma

Hallo -

Jod nützt Ihnen nix und kann sogar schaden (Überfunktion).

Aktuell können Sie kaum mehr machen als warten und kontrollieren lassen.

Den geeigneten Chirurg finden Sie auf Empfehlung, zB von Ihrem Nuklearmediziner - aber das hat ja sicher noch Zeit. Die Komplikationsrate bei Hemithyreoidektomie ist bei einem der es kann extrem gering - und wahrscheinlich brauchen Sie es ja gar nicht.

Mit freundlichen Grüßen - Ihr oej